붙임1		간호간병통합서비스 제공인력 배치 변경 신청자료(일반병동)

요양기관명:	요양기호:		소재지: (시/군/구까지)

구 분

내    용

병원

일반현황

종별

전문병원 여부

Y / N

설립구분

전문병원 지정과목

허가 병상 수

(일반병동만*)

(       )병상

운영 병상 수

(일반병동만*)

(       )병상

병동 수

(일반병동만*)

(       )개

간호등급

(       )등급

*일반 병동(병상)수 : 건강보험-일반 간호등급 신고 기준(통합병동 포함)

통합병동

지정현황

○ 운영 규모 :    개 병동 (      병상), 주진료과 :

○ 간호‧간병서비스 병동 환자 수(최근 1년) :      명(가동률  %)

○ 인력 배치 (■로 표기)

간호사	□ 1:5	□ 1:6	□ 1:7	□ 1:8	□ 야간전담
	□ 1:10	□ 1:12	□ 1:14	□ 1:16
간호조무사	□ 1:12	□ 1:20	□ 1:25	□ 1:30
병동지원인력(명)	( )명	병동지원인력 당 일평균 환자수 : ( )명 ※일평균 환자수를 병동지원인력 수로 나눈 값 기재

○ (최초)사업 개시일 :      년    월    일

신청 내용

○ 인력 배치 (■로 표기)

간호사	□ 1:5	□ 1:6	□ 1:7	□ 1:8	□ 야간전담
	□ 1:10	□ 1:12	□ 1:14	□ 1:16
간호조무사	□ 1:12	□ 1:20	□ 1:25	□ 1:30
병동지원인력(명)	( )명	병동지원인력 당 일평균 환자수 : ( ) 명 ※일평균 환자수를 병동지원인력 수로 나눈 값 기재

○ 변경 예정일 :      년    월    일

신청 사유

- 인력현황

❍ 근무조별 배치 (현재 운영 중인 통합병동별로 기록)

병동명	구분	총인원	D	E	N	상근*	OFF
	간호사
	간호조무사
	병동지원인력
	간호사
	간호조무사
	병동지원인력

*상근직 대상자(직책) 및 근무시간:

❍ 야간전담(■로 표시):	□ 적용 (총 )명	□ 미적용
	□ 32시간 이상 (__:__ ~__:__) __명
	□ 24시간 이상 32시간 미만 (__:__ ~__:__) __명
	□ 16시간 이상 24시간 미만 (__:__ ~__:__) __명

❍ 인력채용 현황 (통합병동만)

구분	총 배치인원	병동 기존직원	타병동 이동직원*	채용완료	미채용
간호사
간호조무사
병동지원인력

*타병동 이동직원: 병원 내 다른 부서, 다른 병동에서 간호간병병동으로 이동하는 경우를 말함

※ 병동기존직원은 통합서비스 실시와 무관하게 해당 병동에 근무 중인 직원을 의미

- 별도 첨부 자료

❍ 병원 공문

변경예정일, 상세내용, 사유 등의 내용 기재

※ 요양기관 담당자 성함과 연락처 부탁드립니다. (공단 담당자와 통화하실 분)

구분	이름	직책	전화 번호	메일 주소
행정부서
간호부서

붙임2		간호간병통합서비스 제공인력 배치 변경 신청자료(재활병동)

요양기관명 :	요양기호 :		소재지 : (시/군/구까지)

구 분

내    용

병원

일반현황

종별

전문병원 여부

Y / N

설립구분

전문병원 지정과목

허가 병상 수

(일반병동만*)

(       )병상

운영 병상 수

(일반병동만*)

(       )병상

병동 수

(일반병동만*)

(       )개

간호등급

(       )등급

*일반 병동(병상)수 : 건강보험-일반 간호등급 신고 기준(통합병동 포함)

통합병동

지정현황

○ 운영 규모 :    개 병동 (      병상), 주진료과 :

○ 간호‧간병서비스 병동 환자 수(최근 1년) :      명(가동률  %)

○ 인력 배치 (■로 표기)

간호사	□ 1:10	□ 1:12	□ 1:14	□ 1:16	□ 야간전담
간호조무사	□ 1:12	□ 1:20	□ 1:25	□ 1:30
재활지원인력	□ 1:10	□ 1:15	□ 1:25		□ 야간전담
병동지원인력(명)	( )명	병동지원인력 당 일평균 환자 수 : ( )명 ※일평균 환자수를 병동지원인력 수로 나눈 값 기재

○ (최초)사업 개시일 :      년    월    일

신청 내용

○ 인력 배치 (■로 표기)

간호사	□ 1:10	□ 1:12	□ 1:14	□ 1:16	□ 야간전담
간호조무사	□ 1:12	□ 1:20	□ 1:25	□ 1:30
재활지원인력	□ 1:10	□ 1:15	□ 1:25		□ 야간전담
병동지원인력(명)	( )명	병동지원인력 당 일평균 환자 수 : ( )명 ※일평균 환자수를 병동지원인력 수로 나눈 값 기재

○ 변경 예정일 :      년    월    일

신청 사유

- 인력현황

❍ 근무조별 배치 (현재 운영 중인 통합병동별로 기록)

병동명	구분	총인원	D	E	N	상근*	OFF
	간호사
	간호조무사
	재활지원인력
	병동지원인력
	간호사
	간호조무사
	재활지원인력
	병동지원인력

*상근직 대상자(직책) 및 근무시간:

❍ 야간전담 간호사 :	□ 적용 (총 )명	□ 미적용
(■로 표시)	□ 32시간 이상 (__:__ ~__:__) __명
	□ 24시간 이상 32시간 미만 (__:__ ~__:__) __명
	□ 16시간 이상 24시간 미만 (__:__ ~__:__) __명

❍ 야간전담 재활지원인력:	□ 적용 (총 )명	□ 미적용
(■로 표시)	□ 32시간 이상 (__:__ ~__:__) __명
	□ 24시간 이상 32시간 미만 (__:__ ~__:__) __명
	□ 16시간 이상 24시간 미만 (__:__ ~__:__) __명

❍ 인력채용 현황 (통합병동만)

구분	총 배치인원	병동 기존직원	타병동 이동직원*	채용완료	미채용
간호사
간호조무사
재활지원인력
병동지원인력

*타병동 이동직원: 병원 내 다른 부서, 다른 병동에서 간호간병병동으로 이동하는 경우를 말함

※ 병동기존직원은 통합서비스 실시와 무관하게 해당 병동에 근무 중인 직원을 의미

- 별도 첨부 자료

❍ 병원 공문

변경예정일, 상세내용, 사유 등의 내용 기재

※ 요양기관 담당자 성함과 연락처 부탁드립니다. (공단 담당자와 통화하실 분)

구분	이름	직책	전화 번호	메일 주소
행정부서
간호부서