2026년 선별집중심사 항목 안내

1. 대상요양기관

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병·의원

2. 선별집중심사 총 12항목

❍ 상급종합병원 2항목, 종합병원 7항목, 병⋅의원 11항목

연번	항목	상급 종합	종합 병원	병‧ 의원	선정사유	비고
1	평형기능검사 [전기안진검사]		○	○	청구건수 및 금액 지속 증가추세로 ‘25년 4월 급여기준 신설되어 기준 부합 여부 모니터링 및 적정진료 유도 필요 * 중추성·말초성 어지럼 감별하기 위해 단계적 검사 필요	신규
2	핵산증폭-다종그룹1, 다종그룹2_성매개감염균 검사		○	○	청구건수 및 금액 지속 증가, 성매개 감염균 검사 필요성 확인 등 심사상 관리가 필요한 항목으로 적정진료 유도 필요	신규
3	부항술(자락관법) (2부위 이상)			○	자락관법은 급성기 질환에 적합한 치료로 급성기 이후에도 지속적으로 자락관법(2부위 이상)을 시행하거나 다빈도 청구하는 경향에 대해 적정진료 유도 필요	신규
4	척추수술	○	○	○	급여기준에 부합하지 않는 청구건 지속 증가, ‘25년 1월 「척추수술 보존적 치료 일반원칙」 급여기준 신설 등 기준 부합여부 등 모니터링 필요	유지
5	신경차단술			○	청구건수 및 금액 지속적 증가로 관리 필요	유지
6	증상 및 행동 평가 척도 검사		○	○	‘25년 7월 급여기준 개정 및 심사지침 신설되어 기준 부합여부 등 지속 모니터링 필요	유지
7	뇌성나트륨이뇨펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사		○	○	상세불명의 심부전 등 청구 상병 업코딩 경향 있어 의학적 필요성 확인 등 모니터링 지속 필요	유지
8	안구광학단층촬영			○	급여기준(망막분야, 시신경분야, 녹내장) 외 시행 시 비급여 하는 항목으로 청구건수 및 금액 지속 증가로 관리 필요	유지
9	Somatropin 주사제		○	○	청구건수 및 금액 지속 증가, 키크는 주사로 불리는 등 사회적 이슈가 되고 있어 적정진료 유도 필요	유지
10	Methylphenidate HCl 경구제			○	ADHD 치료제 청구건수 및 금액 지속 증가 및 공부 잘하는 약으로 알려지는 등 사회적 이슈가 되고 있어 적정진료 유도 필요	유지
11	검사 다종			○	검사료 청구금액 지속증가 및 검사 목적을 고려하지 않고 일률적으로 다종의 검사를 실시하고 청구하는 경향에 대한 적정진료 유도 필요	유지
12	면역관문억제제	○	○		건강보험 급여범위 지속 확대에 따라 적응증 부합여부 확인 및 건강보험 재정 영향 등 모니터링 필요	신규

붙임		항목별 집중심사 대상 및 심사기준

1. 평형기능검사[전기안진검사]

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 청구명세서

○ 수가코드: 나633가 F6631 평형기능검사[전기안진검사]-자발 및 주시 안진검사
나633나 F6332 평형기능검사[전기안진검사]-두위 및 두위변환 안진검사
나633다 F6333 평형기능검사[전기안진검사]-두진 후 안진검사
나633라(1) F6334 평형기능검사[전기안진검사]-온도안진검사(단일검사)
나633라(2) F6335 평형기능검사[전기안진검사]-온돈안진검사(냉온교대검사)
나633마 F6336 평형기능검사[전기안진검사]-누공검사
나633바 F6337 평형기능검사[전기안진검사]-시운동성 안진 및 시운동후 안진검사
나633사 F6338 평형기능검사[전기안진검사]-급속안구운동검사
나633아 F6339 평형기능검사[전기안진검사]-시표추적검사

□ 관련 심사기준

○ 나633 평형기능검사의 급여기준(고시 제2025-60호(행위), 2025.4.1.시행)

1. 나633 평형기능검사 [전기안진검사] 중 다음의 검사는 중추성 어지럼을 말초성 어지럼과 감별하기 위하여 시행한 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 나633바 시운동성 안진 및 시운동후 안진검사

나. 나633사 급속안구운동검사

다. 나633아 시표추적검사

2. 또한, 말초성 어지럼으로 진단된 후 특이 소견이 없을 경우에 나633 평형기능검사 [전기안진검사]는 아래의 3종 검사만 요양급여로 인정함.

- 아   래 -

가. 나633가 자발 및 주시 안진검사

나. 나633나 두위 및 두위 변환 안진검사

다. 나633다 두진후 안진검사

3. 다만, 말초성 어지럼으로 진단이 되더라도 중증도와 회복여부, 중추성 어지럼 감별이 추가로 필요한 경우 환자의 상태에 따라서 상기 1.의 검사를 추가로 시행할 수 있음.

2. 핵산증폭-다종그룹1, 다종그룹2_성매개감염균 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원·외래 청구명세서

○ 수가코드: 누680가 D680108* 핵산증폭-다종그룹1_성매개 감염균
누680나 D680208* 핵산증폭-다종그룹2_성매개 감염균

□ 관련 심사기준

○ 다종그룹 검사의 급여기준(고시 제2023-85호(행위), 2023.5.1. 시행)

다종그룹 검사는 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종 검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우에 산정하며, 다종그룹 검사의 필수 분석물질 목록과 급여기준은 다음과 같이 함

- 다    음 -

가. 다종그룹검사의 필수 분석물질

(중 략)

○ 성매개 감염균(하부요로생식기 감염, 질염 등) : 질편모충(Trichomonas vaginalis), 마이코플라스마 제니탈리움(Mycoplasma genitalium), 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis), 임균(Neisseria gonorrhoeae)

(중 략)

나. 인정횟수

다종그룹 검사는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 급격한 증상 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.

다. 기타

1) 상기 나.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.

2) 다종그룹 검사의 종수 계산에서 분석물질의 아형(subtype)은 여러 개의 아형을 검사해도 해당 아형들이 속한 분석물질만 계산함. 또한 복수의 종(species)이 있는 바이러스의 경우 해당 바이러스가 속한 분석물질 1종에 대해서만 계산함(파라인플루엔자바이러스, 코로나바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스 등).
이 밖에 인플루엔자바이러스는 세부사항 고시된 A형과 B형 이외의 형(type)에 대해서는 종수 계산하지 않음.

○ 상병 및 진료내역 참조, 누680 핵산증폭-다종그룹-성매개감염균(12종) 인정여부(41사례)(공개심의사례, 2024.1.31.)

3. 부항술(자락관법)(2부위 이상)

□ 집중심사 대상: 한방 진료분야 외래 청구명세서

○ 수가코드: 하31나주 40313 부항술(자락관법)(2부위 이상)

□ 관련 심사기준

○ 자락관법의 장기 시술 인정여부(고시 제2022-252호(행위), 2022.11.1. 시행)

동일 상병에 실시한 자락관법은 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 최초 시술일 부터 1주까지: 매일

나. 최초 시술일 부터 1주 초과 ~ 3주까지: 주 4회

다. 최초 시술일 부터 3주 초과 시: 주 2회

○ 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제14장 한방 시술 및 처치료- [산정지침] (일부 발췌)

(1) 침, 구, 부항술은 1일 2회 이상 시술한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 산정한다

4. 척추수술

□ 집중심사 대상: 외과분야 의과입원(병·의원의 경우 의과입원·외래) 척추수술(자-44~자49-2) 청구명세서

○ 수가코드:　N0446, N0447, N0451, N0452, N0453, N0454, N0455, N0466, N0468, N0469, N0471, N0472, N0473, N0474, N1460, N1466, N1469, N1491, N1492, N1493, N1494, N2463, N2466, N2468, N2469, N2470, N2491, N2492

□ 관련 심사기준

○ 척추수술 보존적 치료 일반원칙(고시 제2024-297호(행위), 2025.1.1.시행)

1. 척추수술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함.

2. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 척추수술 전 보존적 치료를 시행하도록 하는 경우 세부인정기준을 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 보존적 치료의 범위: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받고 증상에 대한 진료의사의 처방에 따라 적극적으로 이루어지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료

나. 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받은 날을 시작시점으로 하되, 추간판탈출증의 경우 임상적 진단 시점과 증상이 악화된 시점이 다른 경우 증상이 악화된 시점으로 함.

다. 보존적 치료의 확인방법
1) 보존적 치료 내용 및 기간에 대해 작성된 진료기록
2) 타 요양기관 치료내역의 경우 해당기관의 진료기록, 소견서 등

3. 위 1, 2에도 불구하고 세부인정사항을 별도로 정한 수술은 각 수술의 고시 및 심사지침을 따름.

○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준(고시 제2024-297호, 2025.1.1. 시행) 등

5. 신경차단술

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 바-24 척수신경말초지차단술, 바-25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 청구명세서

○ 수가코드: LA241, LA242, LA243, LA244, LA245, LA247, LA248, LA249, LA251, LA253, LA270, LA271, LA272, LA273, LA274, LA275, LA276, LA346, LA347, LA352, LA353, LA354, LA355, LA356, LA357, LA358, LA359, LA360

□ 관련 심사기준

○ 신경차단술의 산정기준 (고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1. 시행)

통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 산정하며 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함.

- 다   음 -

가. 산정횟수 및 기간

1) 신경차단술은 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정점수의 100%를, 15회를 초과 시는 50%(산정코드 세 번째 자리에 Z로 기재)를 산정함.

2) 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않으며 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우 다른 치료방법을 고려하여야 하므로 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함.다만, 대상포진후통증, 척추수술실패후통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함.

3) 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함.

4) 상기 1)에도 불구하고 부신피질호르몬제를 사용하여 신경차단술을 하는 경우 약제 부작용 등을 고려하여 1주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함.다만, 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-후지내측지와 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절은 2주 이상의 간격을 두고 실시하여야 함.

나. 수가 산정방법

1) 동일 병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소정점수의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정점수의 50%를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함.다만, 주 신경에서 세분된 분지신경차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정점수만 인정함.

2) 각 분류된 신경차단술에 대한 수가 산정방법은 아래와 같이 함.

- 아   래 -

가) 바22 경막외 신경차단술: 요천추부 신경차단술과 미추(Caudal) 신경차단술을 동시에 실시할 경우, 주된 신경차단술의 소정점수만 산정함.

나) 바24 척수신경말초지차단술

(1) 대·소후두신경을 양측으로 실시한 경우는 바24가 척수신경말초지차단술-대소후두신경 소정점수의 150%를 각각 산정함.

(2) 바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경은 늑골마다 지배하는 신경이 다르므로 분절(level)별로 산정하되, 동시에 2분절(level) 이상의 늑간신경차단술을 실시하였을 경우 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정하며, 좌우 양측 동시 실시 시에는 각각 산정함.

(3) 대퇴신경, 좌골신경에서 분지되는 신경에 실시하는 차단술은 실시부위에 따라 무릎에서 발목까지는 해당 신경에 따라 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 또는 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 50%, 발목아래는 바24거 또는 바24파 소정점수의 25%를 산정함.

다) 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술: 각 분류항목은 아래와 같이 산정하되, (1) 분절(level) 적용 및 (2) 분절(level) 미적용 신경차단술은 경추, 흉추, 요천추 부위로 구분하여 산정함.

(1) 분절 적용 차단술

- 항목: 선택적 신경근, 척추후근신경절, 척수회백신경교통지, 후지내측지, 추간관절

- 편측: 제1분절(level)은 소정점수의 100%를 산정하고, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 3분절(level)까지 산정(최대200%)

- 양측(또는 편측, 양측 동시): 제1분절(level)은 소정점수의 150%(100%+ 50%), 제2분절(level)부터는 좌우 각 50%를 산정하되, 3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내에서 최대 300%까지 산정

(2) 분절 미적용 차단술

- 항목: 경신경총, 방척추신경, 미골신경, 요천골신경총(Psoas Compartment 포함), 천장관절

- 편측: 소정점수의 100% 산정

- 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정

(3) 분절·부위 미적용 차단술

- 항목: 척수신경 후지

- 편측: 소정점수의 100% 산정

- 양측: 소정점수의 150%(100%+50%) 산정

라) 바26 교감신경총 및 신경절차단술

(1) 흉부, 요부 별도 실시 시 각각 산정하되, 인접부위에 실시한 경우에는 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절(level)부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정함.

(2) 복강신경은 좌우 기능이 분리되어 있으므로 좌우 양측으로 복강신경총을 차단한 경우는 바26나(3) 교감신경총 및 신경절차단술-복잡한 것-복강신경총의 소정점수를 각각 산정함.

다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제6장 마취료 제3절 신경차단술료에 분류되어 있지 않은 신경차단술은 아래와 같이 준용하여 산정함.

- 아   래 -

1) 수지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24사 척수신경말초지차단술-액와하부신경 소정점수를 산정하되, 부위를 불문하고 편측은 100%, 양측은 200%를 산정함.

2) 족지신경차단술(Digital Nerve Block): 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 소정점수의 25%를 산정하며, 편측당 최대 100%를 산정함.

3) 교감신경국소차단술(IRSB: IV Regional Sympathetic Block): 바1나 정맥마취-부위(국소)마취 소정점수를 산정함.

라. 1일 최대 산정범위: 상기 가.~다.에도 불구하고 부위를 불문하고 최대 300%를 산정함.

○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 (고시 제2023-242호(행위), ’24.1.1. 시행) 등

6. 증상 및 행동 평가 척도 검사

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원·외래 청구명세서

○ 수가코드: 너701가 FY751 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅰ
너701나 FY752 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅱ
너701다 FY753 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅲ
너701라 FY754 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅳ
너701마 FY755 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅴ
너701바 FY756 증상 및 행동 평가 척도-LEVEL Ⅵ

□ 관련 심사기준

○ 너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준(고시 제2025-113호, 2025.7.1.시행)

1. 너701 증상 및 행동 평가 척도는 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화된 도구(검사지)를 이용하여 실시하고, 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 다음과 같이 요양급여로 인정함.

- 다   음 -

가. 최초 진단 시 12종 이내 1회 인정

나. 경과관찰시 6종 이내 인정하며, 실시간격은 아래와 같이함.

- 아   래 -

1) 최초 진단 후 6개월까지 2주 기간 간격으로 인정

2) 이후 3개월 기간 간격으로 인정

다. 다만, 새로운 증상이 관찰되거나 임상적으로 새로운 질환이 의심되는 경우 또는 새로운 진단이 필요한 경우에는 사례별로 추가 인정함.

2. 위 1.의 실시간격 동안 인정 종수에 대해 동일 평가영역*에서 자가보고 척도검사와 임상가 척도검사*는 다음과 같이함.

- 다   음 -

가. 자가보고 척도검사와 임상가 척도검사를 동시에 실시하는 경우는 각각 인정함.

나. 위 가.에도 불구하고 자가보고 척도검사 2종 이상 또는 임상가 척도검사 2종 이상을 실시하는 경우 자가보고 및 임상가 척도검사 각각 1종만 인정함.

다. 다만, 임상적으로 동시 시행되도록 설계된 평가 도구는 예외적으로 인정함.

3. Level Ⅱ [한국어판 성인 주의력결핍과잉행동장애 자가보고 척도 검사(K-ASRS)], Level Ⅲ [한국형 성인 주의력결핍과잉행동장애 평가척도 검사(K-AARS)]의 경우 18세 이하에 실시한 경우 인정하지 아니함.

○ 너701 증상 및 행동 평가 척도의 동일평가영역 내 병용 실시 인정기준(공고 제2025-164호(행위), 2025.8.1. 시행)

「너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준」 2.와 관련, 동일 평가영역에서 자가보고 및 임상가 척도검사는 각각 1종만 인정함을 원칙으로 하되, 다음의 경우는 예외적으로 병용 실시 인정함.

- 다   음 -

자폐영역: Level Ⅲ [아동기 자폐증 평정 척도(CARS)], Level Ⅵ [자폐증 진단 관찰 스케줄(ADOS)], Level Ⅵ [자폐증 진단 면담지(ADI)]

* 「너701 증상 및 행동 평가 척도의 급여기준」의 (별첨) 참고

7. 뇌성나트륨이뇨 펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원·외래 청구명세서

○ 수가코드: 누406가 D4061 심장표지자-[정밀면역검사](간이검사)
누406나 D4062 심장표지자-[정밀면역검사]
누406나주 D4063 심장표지자-[정밀면역검사]-핵의학적 방법

□ 관련 심사기준

○ 누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 (Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사의 급여기준(고시 제2018-254호(행위), 2019.1.1.시행)

누406 뇌성나트륨이뇨 펩타이드(Brain Natriuretic Peptide, BNP), Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사는 다음과 같이 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 호흡곤란 등을 호소하는 환자의 심부전 감별 진단과 예후 판정

2) 급성 심근경색증 예후 판정

3) 급성기 가와사끼병 진단

4) 폐동맥 고혈압 진단과 경과 판정

5) 심장이식 후 경과 판정

6) 수혈관련 혈액량 과부하(Transfusion- associated circulatory overload, TACO) 감별 진단

나. 다만, 상기 가.의 급여대상을 초과하여 시행하는 경우 검사 시행의 타당성에 대한 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 인정

8. 안구광학단층촬영

□ 집중심사 대상: 안과분야 의과 외래 청구명세서

○ 수가코드: 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측]

□ 관련 심사기준

○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준 (고시 제2014-240호, ’15.1.1. 시행)

안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함.

- 다   음 -

가. 망막분야

: 황반변성, 황반부종, 황반원공, 맥락망막염, 맥락막악성신생물, 망막동맥류, 유전성 망막질환, 망막박리, 망막종양 등

나. 시신경분야

: 시신경염, 선천성 시신경질환, 유전성 시신경질환, 유두부종, 시신경위축, 시신경 관련 시력장애(약시 등), 시신경종양 등

다. 녹내장

○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준(고시 제2023-181호, ’23.10.1. 시행) 등

9. Somatropin 주사제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 Somatropin 청구명세서

○ 수가코드: 348405BIJ, 348407BIJ, 348409BIJ, 348430BIJ, 348431BIJ, 348432BIJ, 348434BIJ, 348435BIJ, 348436BIJ, 348440BIJ, 348441BIJ, 348443BIJ, 348446BIJ

□ 관련 심사기준

○ Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등)(고시 제2022-268호(약제), 2022.12.1. 시행)

1. 각 약제별 허가사항(효능ㆍ효과) 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 소아성장호르몬결핍증

1) 소아성장호르몬결핍증

가) 투여대상

(1) 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서,

(2) 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진되고,

(3) 해당 역연령보다 골연령이 감소된 자

나) 투여용량

○ 주당 0.5 - 0.71 IU/㎏

다) 투여기간

○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고, 동 범주 내에 포함되지만 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되는 자는 전액 본인 부담함.

2) 기질적인 원인으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된 경우(예： 뇌하수체절제술, 방사선 치료 등)

가) 투여대상

(1) 뇌하수체절제술을 시행한 경우：한 가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자

(2) 방사선 치료 등으로 인한 뇌하수체기능이 저하된 경우：두 가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자

나) 투여용량

○ 키가 크더라도 성장판이 닫힐 때까지는 전체 용량(Full dose), 그 다음엔 성인성장호르몬결핍증 치료용량으로 인정

다) 투여기간

○ 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고, 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되는 자는 전액 본인 부담함. (중  략)

바. 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장 소아

1) 투여대상

○ 각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하*인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아

* 관련 기준은 [붙임] 참조

2) 투여용량

○ 1일 0.035㎎/㎏(또는 1.0㎎/㎡). 단, 신장증가효과가 없을 경우에는 1일 0.070mg/kg(또는 2.0㎎/㎡)까지 증량 가능함.

3) 투여기간

○ 역연령 만4세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 153㎝, 남자의 경우 165㎝ 초과되거나 신장 성장속도가 2cm/년 미만인 자는 전액 본인부담(중  략)

2. 허가사항 범위를 초과하여 특발성 성인성장호르몬결핍증으로 확진된 경우에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함

- 아   래 -

가. 성장호르몬 분비 자극검사〔인슐린 부하검사(ITT), GHRH 자극검사, L-dopa 자극검사, Arginine 자극검사, Glucagons 검사, Clonidine 자극검사(추가)〕중 최소한 2가지 이상의 검사를 시행하여 자극된 최대 혈청 성장호르몬 농도가 3ng/ml(또는3㎍/L) 이하로 진단된 경우 역연령 35세까지 요양급여하며, 35세 이후에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

나. 투여용량, 투여기간, 효과에 대한 모니터링은 성인성장호르몬 결핍증과 동일

3. 장기투여원칙 성장호르몬제를 6개월간 투여해도 별 반응이 없는 환자에 대해서는 진료담당의사는 성장호르몬제 투여의 적정성에 대해 재검토해야 함.

4. 성장호르몬제를 투여할 수 있는 요양기관 조건

가. 반드시 소아과 전문의 또는 내분비학을 전공한 내과전문의가 상근하여야 함.

나. 성장호르몬제 투여에 관련된 여러 가지 검사(예： 성장호르몬 유발검사 및 염색체검사 등)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 자체 검사하여 진단·처방시 인정함.

○ 방사면역측정법(RIA)에 의한 검사, 터너증후군 진단을 위한 염색체 검사 및 프라더윌리증후군 진단을 위한 유전자 검사 등은 검체검사 위탁에 관한 기준 제3조(수탁기관의 인력 등 기준)에 적합한 기관에 의뢰하여 진단·처방한 경우에도 인정

다. 최초 진단·처방한 요양기관에서 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정

5. 성장호르몬제는 자가 주사로 처방 가능함.

6. 허가사항 범위를 초과하여 「보조생식술 급여기준」에 투여하는 경우에는 “[일반원칙] 보조생식술에 사용되는 호르몬 약제”에 의거하여 인정함.

10. Methylphenidate HCl 경구제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 Methylphenidate HCl 경구제 청구명세서

○ 수가코드: 193201ACR, 193201ATB, 193202ACR, 193202ATB, 193203ATR, 193204ATR, 193205ACR, 193206ATR, 193207ACR, 193208ACR, 193209ATR

□ 관련 심사기준

○ Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타 OROS 서방정 등)(고시 제2025-143호(약제), 2025.9.1. 시행)

각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 대상: 6-65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우. 단, 18세를 초과하여 확진된 경우에는 최초 처방시 소견서를 제출해야 함(소견서 기재 항목은 [붙임] 참조).

나. 진단: 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual) 또는 국제질병분류(ICD-10; International Classification of Disease) 가이드라인에 따라 실시해야 함.

다. 기간: 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 하며, 상기 투여대상에 해당하는 경우로 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우 지속투여를 인정함

라. 투여 방법

1) 단독 투여

2) 병용 투여

○ 최소 1개월 이상 단독투여에도 불구하고 임상적 반응이 충분하지 않을 때 비정신자극제 1종을 추가할 수 있음.

※ ADHD 치료제

(1) 정신자극제(psychostimulant): methylphenidate

(2) 비정신자극제(non psychostimulant): atomoxetine HCl, clonidine HCl

○ Methylphenidate HCl 일반형 경구제(품명: 페니드정 10밀리그람 등)(고시 제2025-143호(약제), 2025.9.1. 시행)

11. 검사 다종

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 외래 청구명세서

○ 수가코드: 검사료 중 검체 검사료

□ 관련 심사기준

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]

1. 요양급여의 일반원칙

가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

( 중   략 )

2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료

가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.

( 이하 생략 )

12. 면역관문억제제

□ 집중심사 대상: 전체 진료분야 의과 입원·외래 청구명세서

○ 일반명코드: 633330BIJ, 633331BIJ, 638401BIJ, 638402BIJ, 638403BIJ, 639001BIJ, 657701BIJ, 676901BIJ, 676902BIJ, 678801BIJ, 716601BIJ, 729701BIJ

□ 관련 심사기준

○ 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항

면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며, 요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

〈 다   음 〉

① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관

② ‘암관리법’에 따른 암센터

③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관

▪ 급여인정기관: 다음의 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관

▪ 급여인정기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.

▪ 투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.

▪ 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.

Ⅰ. 항암요법

소세포폐암

2. 일차요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
3	atezolizumab + etoposide + carboplatin	ED

비소세포폐암

4. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
4	pembrolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율≧50%)이면서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성(stage Ⅳ) ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함
5	pembrolizumab + pemetrexed + platinum	EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 비편평상피세포 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함 ※ platinum은 초기 4주기 병용 투여 이후 투여하지 아니함
6	pembrolizumab + paclitaxel + carboplatin	전이성 편평상피세포 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함 ※ paclitaxel과 carboplatin은 초기 4주기 병용 투여 이후 투여하지 아니함
7	atezolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 TC3 또는 IC3주7)이면서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함

다. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
3	nivolumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 10%주2) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함) ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함
4	pembrolizumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 50%주3) 이면서 이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함)
5	atezolizumab	이전 백금기반 화학요법에 경험이 있는 환자로 질병 진행이 확인된 환자 (stage ⅢB 이상) ※ EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우 ※ 이전 고식적요법으로 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함 (단, 관해공고요법으로 durvalumab 치료 실패 시 급여 불가함)

6. 관해공고요법(consolidation)

연번	항암요법	투여대상
1	durvalumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%주5)이면서 백금 기반 동시적 항암화학방사선용법 2주기 이상 투여 후 질병진행이 없는 안정병변 이상의 절제 불가능한 국소 진행성(stage III)으로 CCRT 치료 종료 이후 42일 내에 투여하는 경우 ※ 급여 인정 기간은 12개월로 함(주1항 최대 2년 적용 불가) ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함

위암

2. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
1	nivolumab+ capecitabine + oxaliplatin	PD-L1 발현 양성(발현 비율 CPS≥5)인 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암 ※ HER2 양성 제외 ※ 선행화학요법/수술후보조요법, 근치적항암화학방사선요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함
2	nivolumab + oxaliplatin + leucovorin + fluorouracil

식도암

2. 고식적요법

나. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
2	tislelizumab	이전 백금 기반 화학요법 치료 도중 또는 이후에 재발 또는 진행된 절제 불가능, 재발성, 국소진행성 또는 전이성 식도편평세포암 ※ 선행화학요법 또는 수술후보조요법 종료 후 6개월 이내 재발한 경우 포함 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함

간암

1. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
3	atezolizumab + bevacizumab	수술 또는 국소치료＊가 불가능한 진행성 간세포성암 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① stage III 이상 ② Child-Pugh class A ③ ECOG 수행능력 평가(PS: Performance status) 0-1 ＊ ‘국소치료’라 함은 전신적 항암요법(systemic chemotherapy)을 제외한 TA(C)E, ethanol, RFA 등의 치료법을 의미

자궁암

2. 고식적요법

가. 투여단계: 1차

연번	항암요법	투여대상
1	dostarlimab + paclitaxel +carboplatin	진행성(FIGO stage Ⅲ이상) 또는 재발성 자궁내막암으로 다음을 모두 만족하는 경우 ① dMMR(mismatch repair deficient)/MSI-H(microsatellite instability-high)인 자궁내막암 ② 진행성 자궁내막암 중 FIGO StageⅢA - ⅢC1의 경우는 평가 혹은 측정 가능한 병변이 존재 (단, 병기 ⅢC1 진행성 암육종, 장액성, 투명세포,혼합형(암육종, 장액성, 투명세포 ≥10% 이상), 또는 병기ⅢC2 - Ⅳ 자궁내막암의 경우는 평가 혹은 측정 가능한 병변 유무 상관 없음) ※ 선행화학요법/수술 후 보조요법 치료 종료 후 6개월 이후 재발한 경우 포함 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor, PD-L2 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함

다. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
1	dostarlimab	백금기반 화학요법 치료 중 또는 치료 후 진행된 재발성 또는 진행성 (FIGO stage IIIB 이상) 자궁내막암으로 다음을 모두 만족하는 경우 ① dMMR(mismatch repair deficient)/MSI-H(microsatellite instability-high)인 자궁내막암 ② ECOG 수행능력 평가(PS: Performance Status)가 0 또는 1 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor, PD-L2 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함 ※ 암육종(carcinosarcoma)은 투여대상에서 제외함

신장암

1. 고식적요법

가. 투여단계: 1차 또는 1차 이상

연번	항암요법	투여대상	투여단계
6	nivolumab + ipilimumab	투명세포암(clear cell carcinoma)으로 IMDC주2 위험도 중등도 또는 고위험군인 진행성 ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 nivolumab 단독 투여시 ‘3mg/kg 2주 간격’ 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	1차

요로상피암

4. 고식적요법

나. 투여단계: 2차 이상

연번	항암요법	투여대상
3	pembrolizumab	백금 기반 화학요법제 치료에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 (백금 기반의 선행화학요법 및 수술 후 보조요법을 받는 도중 또는 투여 종료 후 12개월 이내에 재발한 경우도 인정함) ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함

6. 유지요법(maintenance)

연번	항암요법	투여대상
1	avelumab	1차 백금기반 화학요법치료에 질병이 진행되지 않은 성인의 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 ※ 백금 기반 요법(4-6주기) 마지막 투여 후 4-10주 이내 투여

두경부암

연번	항암요법	투여대상	투여단계	투여요법
21	nivolumab	PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≧ 1%주2)이면서 이전 백금기반 화학요법 치료 중 또는 투여 종료 후 6개월 이내 진행된 재발성 또는 전이성 두경부 편평세포암 ※ 단, 비인두암(nasopharyngeal carcinoma)은 제외함 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함. ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	2차이상	P

메르켈세포암

1. 고식적요법

연번	항암요법	투여대상	투여단계
4	avelumab	성인에서의 전이성 메르켈세포암 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함.	2차 이상

악성흑색종

1. 고식적요법

연번	항암요법	투여대상	투여단계
6	nivolumab	수술이 불가능하거나 전이성인 흑색종 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함 ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 “3mg/kg 2주 간격” 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	1차 이상
7	pembrolizumab	수술이 불가능하거나 전이성인 흑색종 ※ 이전 PD-1 inhibitor, PD-L1 inhibitor 치료를 받지 않은 경우에 한함	1차 이상

호지킨림프종

연번	항암요법	투여대상	투여단계
3	nivolumab	자가조혈모세포이식과 brentuximab의 투여에도 재발하거나 진행된 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함. ※ 식약처 허가사항 범위 내에서 ‘3mg/kg 2주 간격’ 용법·용량으로 투여하는 경우만 급여 인정함	3차 이상
4	pembrolizumab	가. 자가조혈모세포이식(Autologous Stem Cell Transplant, ASCT)에 재발하거나 진행된 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함.	2차 이상
		나. 자가조혈모세포이식이 불가능한 환자 ※ 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한함.	3차 이상