2012년도 본원 선별집중심사 대상항목(14항목) 및 심사방안

연번	대 상 항 목	심 사 방 안
1	한방 장기입원	- 입원진료의 의학적 타당성 여부 심사 - 수진자별 입원 진료내역 연계심사
2	한방 염좌 및 긴장상병 입원
3	의료급여 장기입원
4	뇌성나트륨이뇨펩타이드검사(BNP), Pro-BNP	-대상 : 나368, 나368-1, 나368-2, 나368-3 -인정기준(고시 제2009-180호, 2009.9.25) : 급성호흡곤란을 주소로 응급실에 내원한 환자에게 심부전 감별 진단 목적으로 시행한 경우 치료기간 중 1회에 한하여 인정하며, 동 인정기준을 초과하여 시행하는 경우에는 전액 본인부담토록 함.
5	갑상선기능검사	-대상 : 나329~나339, 나494, 나495 -인정기준(고시 제2007-92호, 2007.10.26) : 갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함 등
6	기타 미생물 배양검사	-대상 : 너301 -인정기준(고시 제2009-180호, 2009.9.25) : 산부인과 영역에서 시행하는 너301검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외에는 환자가 전액본인부담토록 함. 가. 골반염의 제 증상(CRP상승, WBC 상승, 복통, 발열 등)이 있는 경우 나. 임신 제 2분기 이상에서 조산의 위험 증상 (조기 양막파수, 조기 진통 등)이 있는 경우 다. 질 분비물이 현저히 증가하거나 악취가 나는 등 부인과적 감염이 의심되는 경우
7	삼차원 CT 등 (흉부, 복부, 두부, 경부)	삼차원CT 등(HA471, HA473, HA474, HA475, ) 청구건에 대하여 사례별로 의학적 타당성 여부 심사
8	안면 및 두개기저 CT	-대상 : 치과분야 HA401~HA416 -인정기준(고시 고시 제2004-36호, 2004.6.24) : 전산화 단층 영상진단(CT) 산정기준 (세부내역은 별첨1 참조)
9	자기공명영상진단	-대상 : 척추질환 및 관절질환 -인정기준(고시 제2010-75호, 2010.9.28) : MRI 세부산정 기준 2. 질환별 급여대상 마. 바. (세부내역은 별첨2 참조)
10	약제 다품목처방 (12품목이상 처방건)	처방전당 12품목이상 처방건에 대해 동일․유사 효능약제 중복투여 등에 대한 의․약학적 타당성 심사
11	최면진정제 장기처방	-대상약제: 주성분이 flunitrazepam, flurazepam, triazolam, zolpidem인 경구투여 약제 -심사기준: triazolam의 경우 1회 처방 시 3주 이내, 그 외의 약제는 1회 처방 시 30일 이내 투약 인정
12	척추수술	급여기준에서 정한 보존적치료(요법) 확인 및 수술 시행의 의학적 타당성 여부 심사
13	슬관절치환술
14	체외충격파쇄석술	-수가 산정기준에 부합한 적정청구 여부 심사 -수진자별 진료내역 연계심사

첨부 1

○ 전산화 단층 영상진단(CT) 산정기준(고시 제2004-36호, 2004.6.24)

<일반기준>

1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

6. 대동맥질환, 동맥류

< 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT >

1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)

2. 타액선 결석.

3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.

4.터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella.

5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때.

6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)

첨부 2

○ MRI 세부산정 기준(고시 제2010-75호, 2010.9.28)

1. 일반원칙 ○ 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양 급여하지 아니함. (비급여)
2. 질환별 급여대상 (2010.10.1 시행)
마. 척추질환 (1) 염증성 척추병증 (2) 척추 골절 (3) 강직성 척추염	바. 관절질환 (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증 (2) 골수염 (3) 화농성 관절염 (4) 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)

○ 동일부위 및 동일상병에 대하여 여러 종류의 촬영을 동시 시행시 수가산정방법

(보험급여과-3905호, 2005.9.12)

동일부위 및 동일상병에 대하여 여러종류의 촬영을 동시에 시행한 경우에는 제1의 촬영은 소정점수를 산정하고 제2의 촬영부터는 촬영 종류에 불문하고 소정점수의 50%만 산정