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작성자 지누스 번 호 67 조 회 5515
제 목 2014-09 고시 제 2014-437호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 날 짜 2014-09-01 15:16
1. 고시 제 2014-437호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)
(시행일: 2014.9.1)
제목 세부인정사항 개정
국소
지혈제
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 수술범위

생략

나. 한 수술 당 인정되는 국소지혈제 및 투여용량 범위: 베리플라스트-피콤비세트 1㎖, 그린플라스트키트 1㎖, 아비텐압축형 1매(70×35×1㎜), 타코실 1매(7.5㎠), 티씰 2㎖, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매(70×35×1㎜), 노바콜패드 1매(80×100㎜), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2㎖, 에비셀 4㎖

다. ~ 라. 생략

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 수술범위

현행과 같음

나. 한 수술 당 인정되는 국소지혈제 및 투여용량 범위: 베리플라스트-피콤비세트 1㎖ 및 3㎖, 그린플라스트키트 1㎖, 아비텐압축형 1매(70×35×1㎜), 타코실 1매(7.5㎠ 및 23.04㎠), 티씰 2㎖ 및 4㎖, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매(70×35×1㎜), 노바콜패드 1매(80×100㎜), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2㎖×2키트, 에비셀 4㎖

다. ~ 라. 현행과 같음

당뇨병
용제
인슐린비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함.

- 아 래 -

가. 경구용 당뇨병치료제

1) 단독요법 : 생략

2) 병용요법

가) 2제요법

(1) ~ (2) 생략

(3) 인정 가능 2제 요법

(4) 생략

나) 3제요법

○ 2제 요법을 2-4개월 이상 투여해도 HbA1C가 7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정함. 단, 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니 됨.

< 신  설 >

나. Insulin 요법

1) 단독요법 : 생략

2) 경구제와 병용요법

Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함.

가) 생략

나) Rosiglitazone, DPP-IV inhibitor계,
< 신 설 > 약제는 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 아니함.

다. Exenatide 주사제 투여

1)투여대상Metformin+Sulfonylurea계 약제 병용투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중

가) 체질량지수(BMI: Body mass index)≥30kg/㎡인 비만환자

나) Insulin 요법을 할 수 없는 환자

2) 투여방법

3종병용요법(Metformin+Sulfonylurea+ Exenatide)을 인정하되 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

라. ~ 바. 생략

※ 대상약제

[경구제 중 단일제]

· Biguanide계: Metformin HCl

· Sulfonylurea계: Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide

· Meglitinide계: Mitiglinide calcium hydrate, Nateglinide, Repaglinide

· α-glucosidase inhibitor계: Acarbose, Miglitol, Voglibose

· Thiazolidinedione계: Lobeglitazone sulfate, Pioglitazone HCl, Rosiglitazone maleate

· DPP-IV inhibitor계: Alogliptin, Gemigliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin phosphate, Vildagliptin

< 신   설 >

[경구제 중 복합제] : 생략

[주사제] : 생략

인슐린비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함.

- 아 래 -

가. 경구용 당뇨병치료제

1) 단독요법 : 현행과 같음

2) 병용요법

가) 2제요법 : (1) ~ (2) 현행과 같음

(3) 인정 가능 2제 요법

(4) 현행과 같음

나) 3제요법 : 현행과 같음

○ SGLT-2 inhibitor계 약제를 포함한 3제요법은 1일 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

나. Insulin 요법

1) 단독요법 : 현행과 같음

2) 경구제와 병용요법

Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함.

가) 현행과 같음

나) Rosiglitazone, DPP-IV inhibitor계, SGLT-2 inhibitor계 약제는 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 아니함.

다. Exenatide 주사제 투여

1)투여대상Metformin+Sulfonylurea계 약제 병용투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중

가) 체질량지수(BMI: Body mass index)≥30kg/㎡인 비만환자

나) Insulin 요법을 할 수 없는 환자

2) 투여방법

3종병용요법(Metformin+ Sulfonylurea+Exenatide)을 인정

라. ~ 바. 현행과 같음

※ 대상약제

[경구제 중 단일제]

· Biguanide계: Metformin HCl

· Sulfonylurea계: Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide

· Meglitinide계: Mitiglinide calcium hydrate, Nateglinide, Repaglinide

· α-glucosidase inhibitor계: Acarbose, Miglitol, Voglibose

· Thiazolidinedione계: Lobeglitazone sulfate, Pioglitazone HCl, Rosiglitazone maleate

· DPP-IV inhibitor계: Alogliptin, Gemigliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin phosphate, Vildagliptin

· SGLT-2 inhibitor계: Dapagliflozin

[경구제 중 복합제] : 현행과 같음

[주사제] : 현행과 같음

Sirolimus
경구제
(품명?
라파뮨정
1밀리그램,
2밀리그램)
허가사항 범위(13세 이상 신장이식 환자에서의 장기 거부반응 예방) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

< 신   설 >

1. 허가사항 범위(13세 이상 신장이식 환자에서의 장기 거부반응 예방) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 투여대상: 소장이식 후 3개월이 지난 환자로 Tacrolimus 투여로 신장기능이 저하되어 혈청 크레아티닌 1.5mg/dL 초과, 사구체여과율(GFR) 75mL/min 미만인 경우

나. 투여방법: Tacrolimus와 병용투여

다. 투여기간: 6개월 이내
*Sevelamer
400gm,
800mg
경구제
(품명:
레나젤정
등)

*Lanthanum
carbonate
경구제(품명: 포스레놀정)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○ 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD) 중 혈액검사상(매월 1회 정도) 혈중 인(P) 수치가 5.5mg/dl 이상이면서 Ca×P 산물(Product)이 55mg2/dl2 이상인 환자에게 인정함.

< 신   설 >

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○ 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD) 중 혈액검사 상(매월 1회 정도) 혈중 인(P) 수치가 5.5mg/dl 이상이면서 CaxP산물(product)이 55mg2/dl2 이상인 경우 인정

?- 다만, 혈중 인(P) 5.5mg/dl 이상이면서 CaxP산물(product) 70mg2/dl2 이상인 경우에는 동 수치 미만이라도 3개월간 지속투여 인정

Antithrombin
III, human
주사제

(품명?
안티트롬빈
III 주 등)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 생략

나. 급성기 파종성혈관내응고(DIC)상병

1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치

생략

2) 투여기준

가) 투여원칙 : 생략

나) 채혈이 불가능(특히, 신생아의 경우)하거나, 불가피하게 안티트롬빈-Ⅲ 검사를 실시하지 못한 경우<신 설>동 약제가 반드시 필요하여 투여소견서가 첨부된 경우에 한하여 인정

다) 생략

3) 투여용량 : 생략

다. 생략

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 현행과 같음

나. 급성기파종성혈관내응고(DIC)상병

1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ
검사수치

현행과 같음

2) 투여기준

가) 투여원칙

현행과 같음

나) 채혈이 불가능(특히, 신생아의 경우)하거나, 불가피하게 안티트롬빈-Ⅲ 검사를 실시하지 못한 경우, 또는 채혈 후 결과가 나오기 전 기간에는 동 약제가 반드시 필요하여 투여소견서가 첨부된 경우에 한하여 인정

다) 현행과 같음

3) 투여용량 : 현행과 같음

다. 현행과 같음

2. 고시 제2014-136호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
시행일: 2014.9.1진료분
제목 세부인정사항
캡슐내시경검사의
급여기준

캡슐내시경검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 적응증

(1) 원인불명의 위장관 출혈

위·대장내시경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 지속적이거나 반복적인 출혈이 있어 소장 출혈이 의심되는 경우

(2) 소장 크론병

소장영상검사에서 소장 크론병이확진되지 않았으나, 임상적으로 크론병의 소장 침범이 강력히 의심되는 경우

(3) 소장 종양

소장영상검사에서 소장 종양(병변)이 강력히 의심되는 경우

(4) 기타 소장질환

소장질환이 강력히 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우

나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함. 다만, 아래에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있음.

(1) 이전 캡슐내시경검사에서 소장 출혈이 확인되지 않았으나, 현성출혈(overt bleeding)이 지속적이거나 반복적인 경우

(2) Peutz-Jeghers syndrome은 시술 후 경과관찰이 필요한 경우

다. 위 가. 적응증 중 (2)~(4)에 해당하는 질환은 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

제목 세부인정사항
F-18 FP-CIT
뇌 양전자단층촬영
및:I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영 및 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증: 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이필요한 경우 나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함.

다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

3. 고시 제2014-138호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서.명세서서식 및 작성요령
시행일: 2014.9.1진료분
구분코드 제목 특정내역
기재형식 sk
설명
MT007 DRG
세부내역

X(3)/ccyy
mmdd/X/X
(9)/9(10)/9
(5).V9(2)/9
(3)/9(10)
/X(200)/X
(1)/X(100)

질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 4인실 또는 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원 1인실 이용에 따른 제외금액 및 보훈 100분의100본인부담?비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의100미만 본인부담 1, 100분의100미만 본인부담 2의 세부 내역을 기재(1일 투여량은소수셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)

※ 내역구분

· 식대인 경우 “EAT"
· 외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR“
· 보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100“
· 보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP“
· 건강보험 100분의100 본인부담 “ALL“
· 초음파검사(급여대상)의 경우 “SON“
· 100분의100미만 본인부담1의 경우 “SEA“
· 100분의100미만 본인부담2의 경우 “SEB“
· 4인실 또는 5인실을 이용한 경우 "ADM"
· 상급종합병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN"

4. 움카민시럽 등 관련 내용액제 급여기준 적용유예
'14.9.1.자로 '약제급여목록 및 급여상한금액표'에 신규 등재되는 '움카민정'’과 관련하여 동일성분의 내용액제인 '움카민시럽 등'의 [일반원칙] 내용액제 급여기준 적용을 한시적으로 1개월간 유예하여 움카민시럽 등의 보험급여를 현행과 동일하게 적용 될 수 있도록 알려드립니다.