나. 정신건강의학과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울병에 투여하는 경우
1) 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우에 상용량으로 60일 범위 내에서 인정함.
2) 상기 용량 또는 기간을 초과하여 약제투여가 요구되는 경우에는 정신건강의학과로 자문의뢰함이 바람직함.
3) 암환자의 경우에는 상병 특성을 고려하여 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우에 인정함.
※ 우울증상에 대한 기준
○ 3가지 전형적 증상(우울한 기분, 흥미나 관심 소실, 피곤감 / 활동저하) 중 최소한 2가지와 7가지 증상(집중력/주의력 저하, 자신감 저하, 죄책감, 비관/ 염세적 사고, 자살사고, 수면장애, 식욕감퇴) 중 최소한 2가지가 있어야 함.
다. 만 24세 이하인 자의 우울병에 투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사항(경고, 이상반응, 일반적 주의 항목 등)에 따른 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려하여 투여하여야 함.
신규 등재 예정인 약제로 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상논문 등을 참조하여 동일 기전 약제와 동일 급여기준을 설정함.
Tofacitinib 경구제
(품명: 젤잔즈정 5밀리그램)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상
ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 1종 이상의 생물학적 항류마티스제제에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 류마티스 관절염 환자
※ 생물학적 항류마티스제제에 반응이 불충분한 경우란 다음 조건에 해당하는 경우로 함
- 아 래 -
1) 생물학적 항류마티스제제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소하지 않은 경우
2) 생물학적 항류마티스제제를 6개월간 사용 후 평가에서 계속 투여조건에 적합한 경우에는 지속적으로 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되지 않는 경우
나. 평가방법
1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
2) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α inhibitor(Adalimumab, Certolizumabpegol, Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Rituximab, Tocilizumab 주사제로 교체투여(Switch)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
<변 경>
부분
현행
개정
당뇨병용제
인슐린비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함.
- 아 래 -
가. 경구용 당뇨병치료제
생략
나. Insulin 요법
1) 단독요법
생략
2) 경구제와 병용요법
Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함.
가) Insulin과 경구용 당뇨병치료제 2종까지 병용요법을 인정하며, 경구용 당뇨병치료제 2종을 병용하는 경우 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액은 환자가 부담함. 단, 『Metformin + Sulfonylurea계 약제 + Insulin』 병용요법은 모두 인정함.
나) ~ 다) 생략
다. ~ 바. 생략
※ 대상약제
생략
인슐린비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함.
- 아 래 -
가. 경구용 당뇨병치료제
현행과 같음
나. Insulin 요법
1) 단독요법
현행과 같음
2) 경구제와 병용요법
Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함.
가) Insulin과 경구용 당뇨병치료제 2종까지 병용요법을 인정함. 단, 경구용 당뇨병 치료제 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니 됨.
나) ~ 다) 현행과 같음
다. ~ 바. 현행과 같음
※ 대상약제
현행과 같음
Rituximab
(품명: 맙테라주)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 생략
나. 류마티스 관절염
1) ~ 2) 생략
3) 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α inhibitor (Etanercept, Adalimumab, Certolizumabpegol, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab주사제로 교체투여(Switch)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
다. 생략
2. ~ 3. 생략
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 현행과 같음
나. 류마티스 관절염
1) ~ 2) 현행과 같음
3) 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α inhibitor (Etanercept, Adalimumab, Certolizumabpegol, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab주사제, Tofacitinib 경구제로 교체투여(Switch)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
다. 현행과 같음
2. ~ 3. 현행과 같음
2. <고시 제2015-18호>
고시 제2015-12호 요양병원 관련 행위 급여.비급여 목록표 등 개정고시
(시행일: 2015.2.1)
현행
개정
「건강보험 행위 급여?비급여목록표 및 급여 상대가치점수」
[산정지침]
「건강보험 행위 급여?비급여목록표 및 급여 상대가치점수」
[산정지침]
3. 위 “2호”에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 분류항목의 점수 및 약제?치료재료 급여목록에 의하여 별도 산정 할 수 있다.(별표1 참조) 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.
가.~라. 생략
마. 다음의 전문의약품
(1) 치매치료제
(2)Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등),
Darbepoetin Alpha 주사제(품명：아라네스프
프리필드주)
3. 위 “2호”에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 분류항목의 점수 및 약제?치료재료 급여목록에 의하여 별도 산정 할 수 있다.(별표1 참조) 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.
가.~라. 생략
마. 다음의 전문의약품
(1) 치매치료제
(2)Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：아라네스프프리필드주), Methoxy polyethylene glycol-epoetin β 주사제(품명?미쎄라프리필드주)
(이하 생략)
분류
분류
의료고도
주: 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.
(1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성 질환을 가진 환자가 ADL이 18점 이상인 경우
(이하 생략)
의료고도
주: 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.
(1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성 질환, 후천성면역결핍증을 가진 환자가 ADL이 18점 이상인 경우
(이하 생략)
의료중도
주: 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.
(1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성 질환을 가진 환자가 ADL이 11-17점인 경우
(이하 생략)
의료중도
주: 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.
(1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성 질환, 후천성면역결핍증을 가진 환자가 ADL이 11-17점인 경우
(이하 생략)
(별표1)
5. 전문의약품
가. 생략
나. Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：아라네스프프리필드주)
