| 1. 고시 제 2014-46호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) |
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| (시행일: 2014.4.1) |
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| <신 설> |
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| 구분 |
현행 |
Olmesartan +
Rosuvastatin
calcium 경구제
(품명: 올로스타정) |
고혈압 환자 중 [일반원칙] 고지혈증 치료제 "세부사항" 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. |
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| <변 경> |
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| 현행 |
개정 |
| 구분 |
세부인정기준 및 방법 |
| Salmeterol xinafoate + Fluticasone propionate흡입제 (품명: 세레타이드 디스커스, 세레타이드 에보할러) |
생 략 |
Salmeterol xinafoate + Fluticasone propionate 흡입제(품명: 세레타이드 디스커스 등, 세레타이드 에보할러) |
현행과 같음 |
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| (시행일: 2014.4.1진료분부터) |
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| ⊙청구서,명세서에 항,목 신설 됨 |
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| 구분 |
계정 |
| <신 설> |
100분의 100미만 총액,100분의 100미만 본인일부부담금 100분의 100미만 청구액,100분의 100미만 보훈 청구액 |
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| 구분 |
계정 |
| 항목 설명란 |
[본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 50] [본인부담금:요양급여비용총액의 100분의 80] |
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| ⊙특정내역 |
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| 구분 |
코드 |
특정내역 |
설명 |
| 신설 |
JS012 |
기준초과 사전심사 약제 |
기준초과 사전심사 약제에 해당하는 경우
"Y" 를 기재 |
기존 JT999
개정 |
JT999 |
원외처방 내역(의료기관) |
요양급여 중 [국민건강보험법 시행령]별표2제4호와 제5호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률을 기재 |
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| 3. 상병전산심사 항목 (무릎관절증 등 8개 분야) |
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| (시행일: 2014.4.1접수분) |
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| <외래 무릎관절증 상병전산심사 사례> |
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| 연번 |
요양급여기준 |
사례 |
| 1 |
나-123 혈소판분포계수 ※ 고시 제2000-73호(2000.12.30) 나122 적혈구 분포계수는 빈혈의
감별진단에 실시하고, 나123 혈소판분포계수는 혈소판질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사로 동 검사의 적응증이 아닌 질환에 기존 CBC 항목에 추가하여 일률적으로 Set화하여 산정할 수는 없음
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○「기타 일차성 무릎관절증」단독상병에 혈소판 분포계수(B1230)를 산정한 경우 고시 비교 불인정 ○「기타 관절의 일차성 관절증-다발부분, 혈청검사 음성 류마티스 관절염-다발 부분」상병에 혈소판 분포계수(B1230)를 산정한 경우 고시 비교 불인정.
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| 2 |
너153 기타 비타민(D3) ※ 고시 제2007-85호(2007.10.1) 너153 Vit D3 검사는 다음에 해당되는 환자에게 비타민 D 결핍이 의심되어 실시한 경우에 인정함. - 다 음 -
가. Vit D의 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 나. 항경련제(Phenytoin이나 Phenobarbital
등) 또는 결핵약제 투여받는 환자 다. 간질환 라. 신장질환 마. 악성종양
바. Vit D 결핍성 구루병 사. 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
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○「상세불명의 관절증-발목 및 발, 병적골절이 없는 골다공증」상병에 산정한기타 비타민(D3) 검사는 인정.
○「무릎뼈의 연골연화증, 신장 합병증을동반한 인슐린-의존 당뇨병」상병에산정한 기타 비타민(D3) 검사는 인정. ○「상세불명의 관절증-다발 부분, 상세불명의 류마티스 관절염-기타 부분」상병에 산정한 기타 비타민(D3) 검사는 불인정
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| <외래 추간판장애 상병 전산심사> |
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| 연번 |
요양급여기준 |
사례 |
| 1 |
너687 F파 신경전도검사
너687 F파 신경전도검사는 관련 임상증상
및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함. - 다 음 -
가. 당뇨병성 다발성 신경병증,
Guillain-Barre syndrome 등을 포함한 모든대사성, 약물성, 유전성, 염증성 다발성 신경병증(polyneuropathy)
나. 상하지 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경총손상, 요천추 신경총손상, 근위부에 발생한 단독신경병증(mononeuropathy) 등 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy)
(고시 제2007-139호, 시행 2008.1.1 ) |
○「척추협착-상세불명의 부위, 근육긴장-상세불명 부분」상병에 실시한 F파 신경전도검사[운동신경-하지/편측/FY688]는 고시비교 불인정 ○ 「신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증-
요추부, 상세불명의 골부착부병증-손」상병에 실시한 F파 신경전도검사[운동신경-하지/편 측/FY688]는 고시 비교 불인정 ※ 신경뿌리병증을 동반한 척추질환에는 관련 임상증상 및 신경학적 검사 결과를 반드시 기재 (특정내역JX999/MT004/MT015/MT016)하여 주시 |
| 2 |
○「척추협착-상세불명의 부위, 근육긴장-상세불명 부분」상병에 실시한 F파 신경전도검사[운동신경-하지/편측/FY688]는 고시비교 불인정 ○ 「신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증-
요추부, 상세불명의 골부착부병증-손」상병에 실시한 F파 신경전도검사[운동신경-하지/편측/FY688]는 고시 비교 불인정 ※ 신경뿌리병증을 동반한 척추질환에는 관련 임상증상 및 신경학적 검사 결과를 반드시 기재 (특정내역JX999/MT004/MT015/MT016)하여 주시 |
○「경추두개 증후군-후두환축부, 상세불명의 위염」상병에 일반전산화단층영상진단-두부-조영제를 사용하지 않는 경우(HA451)에 실시한 경우 고시 비교 불인정 ○ 「기타 경추간판장애, 외측 상과염, 어지러움」상병에 일반전산화단층영상 진단-두
부-조영제를 사용하지 않는 경우(HA451)에 실시한 경우 고시 비교 불인정 ※ 특정내역(JX999/MT014/MT015/MT016)에증상 및 검사소견을 기재하여 주시기 바랍니다. |
| 3 |
artemisia asiatica 95% ethanol ext.경구제 ※ 효능․효과 1.다음 질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 : 급성위염, 만성위염
2. 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위염의 예방 |
○「좌골신경통을 동반한 요통-요추부, 상세불명의 위염」상병에 tolperisone HCl
제제(톨리손정 등) 투여시 불인정. |
| 4 |
tolperisone HCl 경구제 ※ 효능․효과
성인의 뇌졸중 후 강직 증상 치료 |
○「좌골신경통을 동반한 요통-요추부, 상세불명의 위염」상병에 tolperisone HCl
제제(톨리손정 등) 투여시 불인정. |
| 5 |
dexamethasone palmitate 주사제 ※ 효능․효과 류마티스관절염 |
○「신경뿌리병증을 동반하 요추 및 기타추간판 장애, 상세불명의 관절증, 골반 부분 및 대퇴」상병에 dexamethasone palmitate제제(리메타손주) 투여시불인정. |
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| <외래 연조직장애 상병 전산심사> |
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| 연번 |
요양급여기준 |
사례 |
| 1 |
dexamethasone palmitate 제제 ※ 효능․효과 류마티스관절염
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○「어깨 관절주위염」단독 상병에dexamethasone palmitate 제제(리메타손주) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
| 2 |
ciprofloxacin 경구제 ※ 고시 제2013-127호, ('13.9.1) 1. 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하며, 아래와 같은 경우에는 1차 약제로 투여 시에도 요양급여를 인정함. - 아 래 -가. 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자(예: 폐렴, 급성신우신염), 단순 요로감염, 위장관감염증 나. 중증 폐렴 환자의 경우는 β-Lactam과 병용하여 투여 시에도 인정함. |
○「달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증-발목 및 발, 식도의농양」상병에 ciprofloxacin 제제(씨록신정 등)을 1차 약제로 투여한 경우 허가사항 및 고시 비교 인정 ○「기타 어깨병변, 윤활낭의 농양-위팔」상병에 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않아 ciprofloxacin 제제(큐프론정 등) 투여하였음을 특정내역(JX999)에 기재한 경우 허가사항 및 고시비교 인정 ○「연조직내의 잔류 이물-위팔, 기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상」상병에 투여 사유를 기재하지 않고 ciprofloxacin 제제(큐프론정 등)를 투여한 경우 고시 및 진료내역 비교 불인정 ※ 퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위일 지라도 단계적 투여임을 확인할 수 있도록 사유를 반드시 기재(특정내역, JX999)하여 주시기 바랍니다. |
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* 자세한 사항은 심사평가원업무포털서비스-> 알림방-> 심사알림방을 참고 하시기 바랍니다. * |
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