「의료법」제3조제2항제3호에 따른 의료기관 중 병원,
요양병원 및 종합병원

고혈압약제

동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자※에게 투여하는 혈압강하제는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함.

- 아 래 -
가. 약제 치료 시점 : 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있으며, 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적으로 생활습관 개선을 권고함.
나. 약제 투여원칙
1) 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.
2) 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음. 단, 4 성분군 이상 투여할 경우 투여소견 기재시 사례별로 인정함.
3) 2제 요법시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 시 사례별로 인정함.
- 다 음 -
․ Diuretic + α blocker
․ β blocker + ACE inhibitor
․ β blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist
․ ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist
4) 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여하며, 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함.
※ 대상환자 : 아래의 동반질환 또는 합병증이 없는 고혈압 환자
․ 심혈관계질환: 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전, 허혈성 심질환
․ 뇌혈관질환
․ 만성신질환(단백뇨 포함)
․ 당뇨병
․ 말초혈관질환

Tocilizumab주사제9품명:악템라주80.100.400mg)

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
1. 투여대상
미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준에 부합하는 18세 이상 성인 류마티스 관절염 환자 중 1종 이상의 TNF-α 길항제에 반응이 불충분※하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 류마티스 관절염 환자
※ TNF-α 길항제에 반응이 불충분한 경우란 다음 조건(TNF-α 길항제의 계속 투여 조건)에 해당하지 않는 경우로 한다.
- 다 음 -
가. TNF-α 길항제를 3개월간 사용 후 평가 시 ESR 28mm/hr 이하이거나 CRP 2.0mg/dL 이하인 경우 또는 동 검사(ESR 또는 CRP) 수치가 최초 투여시점 보다 20% 이상 감소한 경우로서 활성 관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우
나. TNF-α 길항제를 3개월간 사용 후 평가에서 계속 투여조건에 적합한 경우에는 지속적으로 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되는 경우

2. 평가방법
- 동 약제를 6개월간 사용 후 평가 시 ESR 28mm/hr 이하이거나 CRP 2.0mg/dL 이하인 경우 또는 동 검사(ESR 또는 CRP) 수치가 최초 투여시점 보다 20% 이상 감소한 경우로서
- 활성 관절 수(압통 및 부종)가 최초 투여시점 보다 20% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
- 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가를 하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.

3. 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α 길항제(Etanercept, Adalimumab, Infliximab 주사제) 또는 Rituximab, Abatacept 주사제로 교체투여(SWITCH)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

선택적 고관절 혹은 슬관절 치환술을 받은 환자 중에서 아래 1가지 이상에 해당하는 경우 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
○ 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
○ 암성통증 : 건강보험심사평가원장이 공고한 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」- Ⅲ.암성통증치료제 참조하여 인정
○ 비암성통증(경구투여가 불가능한 경우에 한함)
- 개심술, 개두술, 장기이식 수술 후 통증
- 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

골다공증치료제

1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
◦ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제
골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score≤ -1.0)
◦ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)
가. 투여대상
1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray Absorptiometry(DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)
2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)
나. 투여기간 : <삭제> 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내)
※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 환자로서 추적검사상 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함.
○ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.

2. 현행과 같음

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
1. 현행과 같음
2. 1수술당 인정되는 국소지혈제 및 투여용량 범위: 베리플라스트피 1㎖, 그린플라스트키트 1㎖, 아비텐압축형 1매(70*35*1㎜), 타코콤 1매(2.5*3.0*0.5cm), 티씰 2㎖, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매(70*35*1mm), 노바콜패드 1매(80*100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2㎖
3. 현행과 같음
4. 현행과 같음

- 아 래 -
가. 현행과 같음
나. 현행과 같음
다. 현행과 같음
라. 현행과 같음
마. 현행과 같음
바. 급여 인정용량: 각 약제별 용법⋅용량 범위내에서 급여하되, 다음의 인정용량을 초과한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

- 다 음 -
- Repaglinide 경구제 : 1일 최대 6mg
- Pioglitazone 경구제(복합제 포함): 1일 최대 30mg
- Rosiglitazone 경구제(복합제 포함):1일 최대 4mg
- Metformin 성분이 포함된 복합제에 Metformin 단일제 추가투여시(복합제)
동일 제형으로 추가시 인정) : 일반형은 1일 최대 2500mg, 서방형은 1일최
대 2000mg(복합제 용량 포함)
- Glimepiride 성분이 포함된 복합제에 Glimepiride 단일제 추가투여시 : 복합제내 함량을 포함하여 1일 최대 8mg
※ 대상약제
[경구제 중 단일제]
⋅ DPP-IV inhibitor계: Sitagliptin phosphate, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Gemigliptin
[경구제 중 복합제]
현행과 같음
[주사제]
현행과 같음

허가사항 중<삭제> 주의력결핍과잉행동장애(ADHD: attention deficit hyperactivity disorder)치료에 투여한 경우에는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 대상
6-18세 이하로서 운동성 틱(motor tic)이나 뚜렛증후군(Tourette's syndrome) 혹은 DSM-Ⅳ 진단 기준에 의한 중증의 불안장애를 동반하여 Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타OROS서방정 등)를 사용할 수 없는 경우
나. 현행과 같음.
다. 현행과 같음

아래의 허가사항 범위 내에서 "[일반원칙] 항혈전치료제(경구용 Heparinoid 제제 및 경구용 항혈소판제) 세부인정기준 및 방법" 참조하여 요양급여를 인정함.

- 아 래 -
○ 현행과 같음.
○ 현행과 같음.
○ 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소

허가사항 범위(십이지장궤양의 단기치료, 위궤양의 단기치료, 미란성식도염의 단기치료) 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요•적절하게 투여시 요양급여를 인정함

현행과 같음

- 아 래 -
가. 현행과 같음
나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
- Lamivudine, Entecavir, Clevudine, Telbivudine 내성으로 해당약제와 Adefovir를 병용투여시 요양급여를 인정함.
- 현행과 같음
3) 현행과 같음

2. 현행과 같음
가. 현행과 같음
1) 현행과 같음
2) 현행과 같음
3) 간이식 후 Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine을 투여 받고 있는 환자 중 내성변이종이 출현한 환자(해당약제와 Adefovir 병용투여시 요양급여를 인정함)
나. 소아 환자
Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine 내성변이종이 출현한 만 18세 미만 만성 B형간염 소아환자(해당약제와 Adefovir 병용투여 시 요양급여를 인정함)

3. 현행과 같음

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.

- 아 래 -
가. 현행과 같음
나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
- Adefovir내성으로 Entecavir와 Adefovir 또는 Entecavir와 Tenofovir를 병용투여시 요양급여를 인정함
- 현행과 같음

-이하 현행과 같음

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
- 아 래 -
○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
○ Adefovir 내성으로 Lamivudine과 Adefovir 또는 Lamivudine과 Tenofovir를 병용투여시 요양급여를 인정함
○ 현행과 같음

2. 현행과 같음

3. 현행과 같음

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
○ Adefovir 내성으로 Telbivudine과 Adefovir를 병용투여시 요양급여를 인정함
○ 현행과 같음

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
○현행과 같음
○ 투여횟수: 환자당 총 10회 이내. 다만 초기 3회(loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.
○ 현행과 같음

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
1. 현행과 같음

2. 만성 B형간염
가. 현행과 같음
나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
○ Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine 내성으로 해당약제에 Tenofovir를 병용투여시 요양급여를 인정함
○ Adefovir 내성으로 Tenofovir와 Lamivudine 또는 Tenofovir와 Entecavir 1mg를 병용투여시 요양급여를 인정함
○ Adefovir, Interferon제제와의 병용은 인정하지 아니함.
3) 현행과 같음

○ 갑상선 Screening test
(고시 제2007-92호, 2007.10.26)
갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함.

○ T3, T4, Free T4, TSH 동시 실시시 인정여부
(고시 제2007-92호, 2007.10.26)
갑상선질환 추적 검사시 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신( Free T4) 검사는 갑상선호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시시 1종만 인정함.

○ 나330 Free T3검사와 나334 Free T4검사 동시 실시시 인정여부
(고시 제2007-92호, 2007.10.26)
나330 Free T3 검사는 갑상선기능 항진 또는 저하증을 평가하며, 특히 심한 급성 비갑상선 질환을 동반한 갑상선기능 이상을 평가하6는 검사로, 대부분 나334 유리싸이록신(Free T4) 검사로 감별이 어려운 경우에 실시하므로 나334 유리싸이록신(Free T4)과 동시 실시시는 인정하지 아니함.

○ 향정신성약품 일반원칙
(고시 제2011-49호, 2011.5.1.)
향정신성 약물은 식약청장 허가사항 범위내에서 1품목 투여를 원칙으로 함.
- 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방하는 경우는 1품목의 처방으로 치료 효과를
기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 한 함.

2. 1회 처방시 30일까지 요양급여를 인정하며, 허가사항에서 치료기간 제한을 언급하고 있는
아래의 약제는 허가범위 내에서 요양급여를 인정함.
(1) Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회처방시 3주이내
(2) Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회처방시 2주 이내
(3) Midazolam 경구제(품명: 도미컴정 등) : 불면증의 경우 1회처방시 2주이내

3. 다만, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함.
- 아 래 -
가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자
나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우

4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6~12개월마다 혈액검사(간•신기능검사 포함)
및 환자상태를 추적•관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.

5. Benzodiazepine계열 등은 중지할 경우 금단 증후군(withdrawal syndrome)을 일으킬 수
있어 환자상태에 따라 4~16주에 걸쳐 1~2주마다 10~25%를 감소 하면서 투여하도록 권고함.

○ 자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준
(고시 제 2009-96호, 2009.5.28)

1. 적응증
4mm 미만의 하부요로결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되, 다음의 경우에는 1차로 시행 가능함.
- 다 음 -
가. 신장이 한 개인 경우
나. 양측성 결석
다. 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우
라. 요독증 (azotemia)이 있는 경우
마. 마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우
바. 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사 소견서 제출)

2. 금기증
가. 출혈경향이 있는 사람
나. 신동맥류
다. 임신 등

3. ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사
ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함(2009.6.1.시행)

*meloxicam 제제
의약품은 허가사항(효능,효과 등)범위안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방, 투여하여야함

효능효과
1. 통증과 운동실조를 수반하는 골관절염(퇴행관절염)의 급성악화시 단기간의 증상치료
2. 류마티스 관절염의 증상치료
3. 강직척추염의 증상치료

[상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염_발목 및 발] 단독상병에 meloxicam제제(멜록스 캡슐등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정

[요골경돌기 힘줄윤활막염] 단독상병에 meloxicam제제(멜록시펜 캡슐등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정

Vaccinium myrtillus ext. 경구제
(품명: 알코딘연질캡슐 등)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

-아래-

○당뇨병, 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선
(고시 제2011-152호,2012.2.3시행)

♣효능효과
1. 당뇨병, 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선
2. 야맹증, 고도근시

○『상세불명의 노년성 백내장(양쪽), 기타결막염』 상병에 Vaccinium myrtillus ext(큐레틴정) 투여한 경우 허가사항 및 고시 비교 불인정

○『기타 망막장애 단독 상병에』 Vaccinium myrtillus ext (큐레틴정) 투여한 경우 허가사항 및 고시 비교 인정

○riboxtamycin sulfate(리보신주500mg)등
의약품은 허가사항(효능,효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여하여야함

♣효능,효과
-유효균종
연쇄구균, 포도구균, 폐렴간균, 폐렴연쇄구균, 임균, 프로테우스, 대장균

-적응증

-임균성요도염, 신우신염, 방광염, 담낭염, 복막염, 편도염, 인두염, 기관지염, 폐렴, 종기, 농양, 연조직염, 생인손, 부비동염, 중이염, 악골골막염, 다래끼, 누낭염, 림프관염, 골수염

○『노년성 핵백내장(오른쪽), 불규칙난시』 상병에 ribostamycin sulfate(리보신주 500mg)를 소명자료 또는 특정내역 기재없이 투여한 경우 허가사항 비교 불인정

♣수술 후 염증 증상 등 투여사유가 있는 경우 특정내역(JX999)란에 기재하여 주시기 바랍니다.

○meloxicam 제제
의약품은 허가사항(효능, 효과 등)범위안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여하여햐함

♣효능효과
1, 통증과 운동실조를 수반하는 골관절염(퇴행관절염)의 급성악화시 단기간의 증상치료
2. 류마티스관절염의 증상치료
3. 강직척추염의 증상치료

○eperisone HCL제제

♣효능효과
1.근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통
신경계 질환에 의한 경직성 마비 : 뇌혈관장애, 경직성 척수마비, 경부척추증, 수술후 후유증(뇌,척수종양 포함), 외상후유증(척수손상, 두부외상0, 근위축성 축색 경화증, 뇌성마비, 척수소뇌 변성증, 척수혈관장애, 아급성 척수시신경 병변, 기타의 뇌척수질환