아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
약물복용에 대한 순응도가 낮아 재발로 인한 입원 경험이 있는 환자
(※ 낮 병동 입원은 제외함)
철분 주사제
(품명:부루탈주 등)
아래와 같은 기준으로 투여한 경우로서 요양급여비용 청구시 매월 혈액검사 결과지, 철결핍을 확인할 수 있는 검사결과지, 진료담당의사의 투여소견서가 첨부된 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
o 일반 환자는 Hb 8g/dl이하이고 경구투여가 곤란한 경우로서 출혈 등이 있어 철분을 반드시 신속하게 투여할 필요성이 있는 철결핍성 빈혈환자로 serum ferritin 12ng/㎖ 미만 또는 transferrin saturation 15%미만인 경우(인페드주의 경우 투여용량은 8㎖ 이내)
o 투석중이 아닌 만성신부전증 환자는 Hb 10g/dl 이하인 경우에 투여하되, 목표(유지) 수치는 Hb 11g/dL까지 요양 급여를 인정하며
외래환자 초진 진찰료
'주3' 규정에도 불구하고 의원급 및 병원급(종합병원 이상은 제외)
요양기관에서 만 6세 미만의 소아에 대하여 20시~ 익일07시에는 진찰료 중 기본 진찰료(초진)소정점수의 100%를 가산한다.
(산정코드 두 번째 자리에 2로 기재)
나-732-2
E7326
입원 중 나-732 분만 전 감시와 같은 날에 실시한 경우에는 별도 산정하지 아니한다.
나-732-1 비 자극 검사와 동시에 산정할 수 없다.
자-435
R4351
분만 Delivery
2013년 2월 15일부터는 만 35세 이상 산모에 대하여 소정점수의 30%를 추가 가산 한다. (산정코드 첫 번째 자리에 5기재)다만, '주2'에 의하여 가산을 적용 받는 경우에는 그러하지 아니한다.
자-436
RA361-RA362 R4361-R4362
둔위분만 Breech Delivery
2013년 2월 15일부터는 만 35세 이상 산모에 대하여 소정점수의 30%를 추가 가산 한다.(산정코드 첫 번째 자리에 5기재) 다만, '주1'에 의하여 가산을 적용 받는 경우에는 그러하지 아니한다.
자-437
R4370
분만전처치 Antepartum Care
장애인으로 등록되어 있는 장애인에 대하여는 소정점수의 50%를 가산한다. 만35세 이상 산모에 대하여는 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드는 첫 번째 자리에 5기재) 다만, '주3'에 의하여 가산을 적용받는 경우에는 그러하지 아니한다.
3. 고시 제2013-36호 요양급여의 적용기준 및 방법
(2013.3.1시행)
<신 설>
항 목
제 목
세부인정사항
나732-2 태아심음자궁수축검사
태아심음 자궁수축 검사의 인정기준
태아심음자궁수축검사의 인정기준은 다음과 같이 함
-다 음-
가. 한 시간 당 8회 이상의 자궁수축이 느껴지거나 조기 진통이 의심되는 임신 37주 이전 산모
나. 유도분만을 시도하는 산모
자410-2 질강처치료
질강처치료 인정기준
질강처치료는 외음과 질의 칸디다증, 비뇨생식기의 편모충증, 자궁경부의 염증성 질환, 자궁경부의 미란 및 외반 상병에 실시한 경우에 치료기간 중 1회 인정함.
<개 정>
항 목
제 목
세부인정사항
외래환자 진찰료
신생아 중환자실 입원료 산정기준
응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목.전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함.
중환자실 입원료
신생아 중환자실
출생 직후 또는 생후 4주이내에 신생아 중환자실에서 치료받는 신생아는 치료도중 생후 4주가 경과한 경우일지라도 퇴실시 까지 신생아 중환자실 입원료를 산정함.
다만, 교정연령이 만 1세를 초과하는 경우, 그 이후는 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재).
다. 재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정
⑴ ~ ⒀ (현행과 동일)
⒁ 미숙아, 저체중출생아에서 잘 생기는 중요 합병증
⒂ 수술후 중환자실 관리가 필요한 경우
라.(현행과 동일)
마. 상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 중환자실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함.
바. 상기 가.~마.에 해당되지는 않으나 재태기간 34주 6일 이하 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두번째 자리에 1로 기재)
일반사항
산전진찰 목적으로 시행 하는 검사의 요양급여 범위
｢산전진찰｣이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 요양급여대상 검사
1) 혈액학검사
2) 요검사
3) 혈액형검사
4) 매독반응검사(매독혈청검사)
5) HBsAg(B형간염 S항원검사)
6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A)
7) 풍진검사(IgG, IgM)
8) 에이즈검사 9) 비자극검사
가) 임신 24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함.
나) 현행과 동일
4. 클린다마이신(경구,주사) 허가사항 변경안내
(변경적용일 : 2013.3.1)
항목
기타허가사항
변경지시안
효능효과
신설
페니실린 알레르기가 있는 환자 또는 페니실린 사용이 적절하지 않은 환자에는 의사의 판단 하에 사용하여야 한다. 항생물질과 관련된 위막성대장염의 발생위험이 있으므로 이 약을 사용하는 경우에는 감염의 양상과 독성이 더 적은 대체약물(예 : 에리스로 마이신) 등을 고려하여야 한다.
5. 진료심사평가위원회 심의사례 공개
① 복합부위통증증후군 제2형 상병에 외래에서 장기 투여된 염산페치딘주 인정여부
■ 청구내역 (남/42세)
○ 상병명: 복합부위통증증후군 제2형
통증을 동반한 환상지증후군
상세불명의 다발신경병증
만성 난치성 통증
당뇨병성 다발신경병증
정신병적 증상이 없는 중증의 우울병 에피소드
복합부위 통증증후군 II형(작열통), 통증을 동반한 환상지증후군, 만성 난치성 통증 등 상병으로 응급의학과(현청구분:'12.7월 진료분, 22일 내원, 1일 1~6회 투여) 및 마취통증의학과(현청구분:'12.7월 진료분, 10일 내원, 1일 1~2회 투여) 외래로 다빈도 내원하여 염산페치딘주를 투여한 사례임.
- 소견서상 다른 기관에서 신경차단술 및 척수신경자극기설치술 등을 시행하였으나 효과가 없었고, 강한 통증은 염산페치딘주로만 해결되므로 투여하였다고 하나,
염산페치딘주는 속효성(short acting) 마약제제로 통증조절을 위해 급성기에 사용할 수 있으나, 장기적인 사용은 마약 남용(abuse) 및 탐닉(addiction)의 가능성이 있어 권장되지 않으며, 동 사례의 경우 척수신경자극기설치술 등 다양한 시도에도 불구하고 염산페치딘주에만 반응하는 점 등을 고려할 때 마약 남용(abuse)이 의심되는 환자로, 염산페치딘주의 장기적인 반복 투여보다는 체계적이고 지속적인 정신과적 치료 등의 시도가 필요하다고 판단됨.
- 따라서, 1일 수회 외래(응급의학과, 마취통증의학과)로 내원하여 속효성 마약제제인 염산페치딘주를 저용량 (1회 10mg)으로 장기간 투여하는 것은 적정한 치료방법으로 보기 곤란하므로 기 심사대로 인정하지 아니함.
-자세한 사항은 심평원 업무포털 서비스 정보방-심사사례 에서 확인하시기 바랍니다.-
6. 결핵환자 의료비 지원사업 개정에 따른 안내
주요개정내용
점검기준
현 행
개 정
현 행
개 정
• 질병보건통합관리시스템 신고여부와 상관없이 요양기관이 청구한 진료비 지급
• 건강보험심사평가원은 요양기관으로 부터 청구 받은 진료비 내역을 즉시 국민건강보험공단으로 통보(심사 전 지급)
• 질병보건통합관리시스템에 미 신고된 경우 요양기관이 청구한 진료비 지급 불능처리 하며, 차후 신고 시 소급되어 지급
• 건강보험심사평가원은 결핵환자 의료비 지원사업 대상자 확인 및 심사결정 후 심사결정 후 심사결과를 국민건강보험공단에 통보(심사 후 지급)
