1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 발작성 또는 지속성 심방세동 병력을 가진 현재 정상 동율동(sinus rhythm)인 심방세동 환자에서 심방세동으로 인한 입원 위험성 감소에 투여 시
- 기저 심질환(좌심실 비대, 허혈성 심질환 등)이 있는 경우
2. 다만, 허가사항 중 사용상의 주의사항 경고 등(영구적 심방세동 환자, 심부전의 기왕력이 있거나 현재 심부전이 있는 환자 또는 좌심실 수축기능부전 환자, 분당 50회 미만의 서맥 환자 등)을 반드시 참고하여 투여하여야 함.
<변 경>
구 분
현 행
개 정
골다공증 치료제
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제
골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score≤ -1.0)
○칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)
가. 투여대상
1) 생략
2) 생략
3) 생략
나. 생략
※ 생략
○ 생략
2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 및 bazedoxifene제제 등)이 있으며,
호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
○ 생략
○ 생략
○ 생략
3. 생략
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제
골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score≤ -1.0)
○ Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)
가. 투여대상
1) 현행과 같음
2) 현행과 같음
3) 현행과 같음
나. 현행과 같음
※ 현행과 같음
○ 현행과 같음
2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며,
호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
3. 현행과 같음
당뇨병용제
인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여하는 당뇨병치료제는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하고, 허가사항 범위이지만 아래 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함
스테로이드주사제 (Triamcinolone acetonide, Methylprednisolone acetate, Betamethasone sodium phosphate 등)
1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위(효능·효과, 용법·용량)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함
○ 신경차단술시 사용한 경우
다만, 추간관절차단(Facet joint block/injection) 시 사용된 Triamcinolone acetonide 주사제는 1 level당 20㎎으로 최대 3 level(60mg)까지 인정하되, 양측은 각각 최대 2 level(80mg)까지 인정
<신설>
1. 현행과 같음
2. 허가사항 범위(효능·효과, 용법·용량)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함
○ 신경차단술시 사용한 경우
다만, 추간관절차단(Facet joint block/injection) 시 사용된 Triamcinolone acetonide 주사제는 1 level당 20㎎으로 최대 3 level(60mg)까지 인정하되, 양측은 각각 최대 2 level(80mg)까지 인정
※ 단, triamcinolone acetonide는 사용상의 주의사항에 따라 경막외 또는 척수강 내로 투여하지 않는다
Apixaban 경구제
(품명: 엘리퀴스정2.5밀리그램, <신설>
<신설>5밀리그램)
선택적 고관절 혹은 슬관절 치환술을 받은 환자 중에서 아래 1가지 이상에 해당하는 경우 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증,
정맥혈전색전증의 과거력
<신설>
아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 선택적 고관절 혹은 슬관절 치환술을 받은 환자 중에서 다음 1가지 이상에 해당하는 경우
- 다 음 -
○ 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증,
정맥혈전색전증의 과거력
나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소
○ 비판막성 심방세동 환자 중 고위험군※에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)로서 소견서를 첨부토록 함.
※ 고위험군의 기준
- 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력이 있는 환자 또는
- 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, LVEF<35% 또는 fractional shortening<25%)중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자
Heparin 주사제
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함
2. 허가사항 범위(효능,효과 등)을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함
- 아 래 -
가. 돌발성 난청에 시행한 Heparinization의 경우 2주정도 인정하며, 재발시에도 인정
나. Tubal Obstruction, Pelvic Adhesion 상병에 유착박리수술시 재유착 방지를 위하여 복강내 주입한 경우
다. 장기유치용 혈관 카테터 주입(flushing)에 사용한 경우
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함
2. 허가사항 범위(효능,효과 등)을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함
- 아 래 -
가. 현행과 같음
<삭 제>
나. 장기유치용 혈관 카테터 주입(flushing)에 사용한 경우
Cerebrolysin concentrate 주사제
(품명: 세레브로리진주 등)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 –
○ 치매
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 알츠하이머형 노인성치매
Salcatonin 주사제
(품명: 마야칼식주 등)
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로함.
○상병명 : N4110 혈뇨를 동반하지 않은 만성전립선염
N400 합병증을 동반하지 않은 전립선 증식증
○외래 : 1일
○검사 : C4280 전립선특이항원(PSA)*1->심사조정
(남/38세)
☞전립선특이항원검사(PSA) 및 유리전립선특이항원검사(Free PSA) 검사 인정기준
- 나428 전립선특이항원검사(PSA)는 40세 이상에서 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 검사결과 암이 의심되는 경우
- 너321 유리전립선특이항원검사(Free PSA)는 PSA 검사결과 2.0ng/ml 이상에서 시행한 경우
- 직장수지검사 또는 초음파검사 등에서 암이 의심되는 객관적인 소견이 있는 경우에는
PSA검사와 Free PSA검사 동시 시행시에도 인정
[고시 제2007-46호(‘07.6.1)]
☞건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장 산정지침 2. 입원료
- 낮병동 입원료를 산정한 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정 할 수 있으나 예정된 외래 수술을 위해 내원한 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
○ 야간ㆍ공휴 가산착오
심사사례
관련근거
○상병명 : B209 합병증이 없는 대상포진
L248 기타요인에 의한 자극물접촉피부염
K297 상세불명의 위염
○외래 : 1일
○검사 : N0061010 피부과처치(대상포진)9%이하범위(1일당)[야간] *1=>야간가산 조정
건강보험 행위급여.비급여 목록 표 및 급여상대가치점수 제 1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (1)항
☞건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (1)항
- 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
(산정코드 두 번째 자리에서 18~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.
○ 종양표지자[Tumor Marker]검사의 인정기준
심사사례
관련근거
○상병명 : N428 기타 명시된 전립선의 장애
○외래 : 1일
○검사 : C3520 베타에이취씨지 *1=>심사조정
요양급여비용의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
☞종양표지자 (Tumor Marker) 검사의 인정기준
- 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정.
- 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우
: 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정.
- 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우
: 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지만 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 조직학적 타입에 따라 specific tumor marker가 각기 다를 수 있으므로, 치료 전 검사로 1회에 한하여 최대 5종까지 인정.
-자세한 사항은 심평원요양기관업무포털서비스-알림방-심사알림방 에서 확인하시기 바랍니다.-
