허가사항 중 골관절염 및 류마티스성 관절염 상병에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 동 약제 투여 시 소화기관용 약제를 위염등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하여서는 안 됨.
- 아 래 -
1. 상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우
2. Steroid제제를 투여중인 경우
3. 항응고제 투여가 필요한 경우
4. 기존의 NSAID에 불응성인 경우
5. 대량의 NSAID를 필요로 하는 경우
6. 65세 이상의 고령자
※ (생략)
허가사항 중 골관절염 및 류마티스성 관절염 상병에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 동 약제 투여 시 소화기관용 약제를 위염등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하여서는 안 됨.
- 아 래 -
가. 현행과 같음
나. 현행과 같음
다. 현행과 같음
라. 현행과 같음
마. 현행과 같음
바. 60세 이상의 고령자
※ 현행과 같음
Adalimumab주사제
(품명 : 휴미라주)
1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
Ⅰ. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, <신설>
가) 투여대상(다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우)
1) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 류마티스관절염 환자 중 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
(가) 생략
(나) 생략
(다) 생략
<신설>
2) 생략
나) 평가방법
<신설>
- 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 ESR 28㎜/hr 이하이거나 CRP 2.0㎎/dl 이하인 경우 또는 동 수치(ESR 또는 CRP)가 최초 투여시점 보다 20%이상 감소한 경우로서(중략)
<신설>
Ⅱ.∼Ⅴ. 생략
Ⅵ. <신설>
<신설>
2∼6. 생략
1. 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상(다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우)
가) 미국류마티스학회(ACR) 표준진단기준(1987년 제정)에 부합하는 성인 및 소아의 류마티스관절염 환자 중
(1) 성인 : 중증의 활동성 만성 류마티스 관절염 환자로서 다음 각호의 조건을 동시에 충족하는 경우
(가) 현행과 같음
(나) 현행과 같음
(다) 현행과 같음
(2) 소아: 다발적으로 진행되는 중증의 만성적 활동성 류마티스 관절염 환자(4-17세)로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
(가) 5개 이상의 부종 관절
(나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 현행과 같음
2) 평가방법
가) 성인
- 현행과 같음
나) 소아
- 동 약제를 3개월간 사용 후 평가시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
- 이후에는 지속적으로 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
나.∼ 마. 현행과 같음
바. 궤양성 대장염
1) 투여대상
○ Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 성인의 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)
* Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity.
* Stool frequency
0 = Normal no. of stools for this patient
1 = 1 to 2 stools more than normal
2 = 3 to 4 stools more than normal
3 = 5 or more stools more than normal
Subscore, 0 to 3
Rectal bleeding
0 = No blood seen
1 = Streaks of blood with stool less than half the time
2 = Obvious blood with stool most of the time
3 = Blood alone passes
Subscore, 0 to 3
Findings on endoscopy
0 = Normal or inactive disease
1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)
2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability, erosions)
3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)
Subscore, 0 to 3
Physician’s global assessment
0 = Normal
1 = Mild disease
2 = Moderate disease
3 = Severe disease
Subscore, 0 to 3
2) 평가방법
○ 동 약제를 용법․용량대로 8주 투약 후 Mayo score가 2점 이하이면서 개별 subscore가 1점 이하인 경우 지속적인 투여를 인정함.
2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 소아에서 다발적으로 진행되는 만성적 활동성 류마티스관절염(polyarticular juvenile arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 4세 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3∼7. 현행과 같음.
2. 고시 제 2013-97호 요양급여의 적용기준 및 청구방법
⊙ 입원명령결핵환자 청구방법관련
(시행일 : 2013.9.1진료분)
*기본방안
대상 보험자 종별 : 건강보험만 해당
대상 명세서 : 산정특례로 등록된 입원명령결핵환자의 결핵진료명세서
지원대상 의료비 범위 : 요양급여비용으로 발생한 본인부담액과 전액본인부담 항결핵약제비 해당
특정기호 : F008 (입원명령결핵 지원대상자)
⊙본인부담금 발생횟수란 개정
(시행일 : 2013.9.1청구분)
현 행
개 정
구분코드
특정내역
구분코드
설 명
MT029
진찰횟수
<삭 제>
<삭 제>
<신설>
<신설>
MT040
의료급여 수급권자 및 차상위(장애인) 만성질환 18세미만 본인부담 경감대상자가 외래 진료시 1일 2회이상 진찰한 경우 본인부담금 발생횟수 기재
응급실의 경우 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목 전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우 진찰료 횟수와 관계없이 01로 계산
<기재 대상>
구분
기재대상
의료급여1종 수급권자
제1차.2차.3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여2종 수급권자
제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
특정내역 구분코드 MT001(상해외인)에 “J” 기재 시 진료 후 비급여 약제만을 처방(조제)하는 경우 비급여 약제 내역을 기재
약품코드/1회투약량/1일투여량/총투여일수/약품명
⊙ 산부인과 가산점수 산정 란 신설
(시행일 : 2013.7.1진료분)
구분코드
특정내역
특정내역기재형식
설명
MT041
산부인과 가산 점수 산정
X(1)
건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여. 비급여 목록 및 급여 상대가치 점수 제2부 제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y’를 기재
3. 고시 제2013-89호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서명세서 서식 및 작성요령
(시행일 : 2013.7.1진료분)
구분코드
특정내역
설명
MT036
의료의 질 점검 내용
의료의 질 향상을 위한 점검표 의 수술일과 점검사항을 작성 요령에 따라 순서대로 기재(미시행, 없음 및 이상의 경우 N, 시행, 있음 및 정상의 경우 Y로 표기)
MT039
복강경 수술 중 개복하여 수술
복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 개복하여 수술을 종결한 경우 “Y “로 기재
4. 고시 제2013-104호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
(시행일 : 2013.7.1진료분)
<신설>
구분코드
특정내역
클라스프(clasp)
<일반원칙>
- 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨.
- 틀니 최종 장착 후 3개월이내(최대 6회까지)에는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 아니하고, 진찰료만 산정할 수 있음.
- 틀니 최종 장착 후 3개월(최대 6회)이 경과한 후에는 급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함.
1. 단순(simple)
파절된 클라스프(Clasp)의 유지력 회복을 위해 가공선을 이용하여 수리가 가능한 경우에 연 2회 산정함
2. 복잡(complex)
클라스프(Clasp) 파절로 인해 부분틀니의 유지력 소실이 있을 시 주조법으로 클라스프(Clasp)를 제작하여 수리가 가능한 경우에 연 1회 산정함
<변 경>
제 목
현 행
개 정
치석제거 인정기준
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록 함.
- 다 음 -
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거
<신설>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 치석제거(차23-1)는 요양급여토록 함.
- 다 음 -
가. 차23-1 가. 1/3악당
(1) 치주질환에 실시한 부분치석제거
(2) 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
(3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거
나. 차23-1 나. 전악
치주질환 치료가 전악 치석제거만으로 가능한 경우, 20세 이상 연 1회 요양급여 함.
항결핵약제 내성 결핵균검사
(리팜피신,이소나이아짓)와
결핵균 및 리팜핀 내성검사
(실시간이중종합효소연쇄반응)의 인정기준
나595-1나.중합효소연쇄반응 교잡반응법(항결핵약제 내성 결핵균검사-리팜피신, 이소나이아짓)의 인정기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. 적응증
(1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우
(2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우
(3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우
(4) 다제내성결핵환자와 접촉한 가족 및 의료인이 결핵에 감염된 경우
나. 인정 횟수 : 치료기간 중 1회
다. 기타 : 일련의 과정으로 실시하는 나595-1 가. 결핵균 중합효소연쇄반응 교잡반응법은 별도 산정하지 아니함.
<신설>
나595-1나. 중합효소연쇄반응 교잡반응법(항결핵약제 내성 결핵균검사-리팜피신, 이소나이아짓)과 나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(실시간이중중합효소연쇄반응)의 인정기준은 다음과 같이함.
- 다 음 -
가. (현행과 동일)
나. (현행과 동일)
다. 기타
(1) 나595-1나.항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)의 일련의 과정으로 실시하는 나595-1가. 결핵균 검사는 별도 인정하지 아니함.
(2) 치료기간 중 나595-1나. 항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓)와 나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사의 중복 산정은 인정하지 아니함.
치석제거
치주질환 치료에 수반하여 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 3개월이내 : 차22 치주치료후처치를 산정
나. 3개월초과 6개월이내 : 차23-1 치석제거 소정금액의 50%를 산정
다. 6개월초과 : 차23-1 치석제거 소정금액을 산정
치주질환 치료에 필요하여 차23-1가. 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다음과 같이 산정함.
