1. 허가사항 범위 및 「암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」범위 내에서 인정함.
2. 허가사항 범위 중 ‘즉각적인 수술이 요구되지 않는 결절성 경화증(TSC)과 관련된 신장 혈관근육지방종’에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
식약처 허가사항에 ‘즉각적인 수술이 요구되지 않는 결절성 경화증(TSC)과 관련된 신장 혈관근육지방종’이 추가되었으나 국․내외 허가사항, 교과서, 가이드라인, 학회의견 등을 토대로 검토한 결과,
향후 추가적인 모니터링이 필요하다고 관련 위원회에서 판단함에 따라 전액 본인부담으로 우선 사용이 가능토록 신설함
<변 경>
구 분
현 행
개 정
경구용 항혈전제 (항혈소판제 및 Heparioid제제)
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
-아 래 -
가. ∼ 나. 생략
다. 3제 요법(Aspirin + Clopidogrel + Cilostazol) 1) 대상
가) 당뇨병 환자의 관상동맥 스텐트 시술 후 재협착 방지
나) 재협착 병변환자
다) 다혈관 협착으로 다수의 스텐트를 시술 (Multiple-stenting)한 환자
2) 투여기간
가) 1년 이내로 하며(3제 요법 중 Cilostazol은 6개월까지만 급여인정)
나) 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함.
다) 1년 이상 투여가 필요한 경우에는 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정함
라. ∼ 바. 생략
※ 대상약제: 생략
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
-아 래 -
가. ∼ 나. 현행과 같음
다. 3제 요법(Aspirin + Clopidogrel + Cilostazol)
1) 대상(관상동맥 스텐트 시술한 경우로서)
가) 당뇨병 환자의 재협착 방지
나) 재협착 병변환자
다) 다혈관 협착으로 다수의 스텐트를 시술 (Multiple-stenting)한 환자
2) 투여기간
가) 1년 이내로 하며(3제 요법 중 Cilostazol은 6개월까지만 급여인정)
나) 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함.
다) 1년 이상 투여가 필요한 경우에는 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정함
라. ∼ 바. 생략
※ 대상약제: 생략
Leukotriene 조절제,
[Montelukast 경구제
(품명∶싱귤레어정 등, 싱귤레어츄정 등, 메디루카건조시럽 등, 싱귤레어세립 등, 싱귤로드속붕정 등),
Pranlukast 경구제
(품명∶프라카논정, 비코스타츄어블정, 오논캅셀 등, 씨투스현탁정 등, 오논드라이시럽 등),
Zafirlukast 경구제
(품명∶아콜레이트정20밀리그람),
Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제
(품명∶코살린정)]
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. Montelukast경구제, Pranlukast 경구제, Zafirlukast 경구제
○ 타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에 투여시 인정하되, 아스피린 민감성 천식에는 1차 약제로 투여시도 인정함
나. Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제
(Pranlukast 경구제 중 현탁정, 츄어블정은 제외)
○ 알레르기성 비염에 투여시는 1차 항히스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색이 있는 경우에 한하여 인정(항히스타민제와 동시 투여 가능)
다. Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제
○ 재채기, 콧물, 가려움증, 코막힘의 제증상이 있는 알레르기성 비염의 완화에 단독 투여시 인정
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 현행과 같음
갑상선 암종으로 수술을 받고 131I 치료를 받은 환자의 추적 검사로 동 약제 투여 시 첫 1회에 한하여 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 경우에 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 - <신 설>
가. 수술 후 환자의 추적검사에서 4주간 T4 중단 후 갑상선 스캔검사를 시도하는 중에 객관적으로도 환자가 T4 중단으로 인해 심한 고통이나 부작용이 있는 것이 입증된 환자에서 투여된 경우
나. 65세 이상의 노인, 심폐기능 저하환자, 뇌하수체 기능 저하환자, 과거 갑상선암의 증식이 빠르다는 객관적인 증거가 있는 환자에서 투여된 경우
<신 설>
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 - 가. 갑상선암으로 수술을 받고 131I 치료를 받은 환자의 추적 검사 시
1) 투여대상
가) 수술 후 추적검사에서 4주간 T4 중단 후 갑상선 스캔검사를 시도하는 중에 T4 중단으로 인해 객관적으로 갑상선 기능 저하에 따른 심한 부작용이 입증된 환자 나) 65세 이상의 노인, 심폐기능 저하환자, 뇌하수체 기능 저하환자, 과거 갑상선암의 증식이 빠르다는 객관적인 증거가 있는 환자
2) 인정횟수: 1회
나. 갑상선암 절제환자의 잔재 갑상선 조직 제거 시
1) 투여대상: 전이성 갑상선암의 증거가 없는 분화 갑상선암으로 갑상선 전절제술(total 또는 near total)을 시행한 환자에서 잔재 갑상선 조직이 있는 경우
2) 인정횟수: 1회
Peginterferon alfa-2b
(품명∶페그인트론주, 페그인트론레디펜주)
허가사항 범위 내에서 만성C형 간염에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 유전자 1,4형(Genotype 1, 4형)인 경우
1) 치료 전에 정량검사를 시행하고, 치료12주에는 C형간염 RNA(HCV RNA) 정량검사 등을 시행하여 초기 바이러스반응(Early virological response)이 확인된 경우에만 12개월 (휴약기간 제외)까지 인정함.
2) HCV RNA가 100copies/ml(50IU/ml)이하로 감소되지 않거나 또는 기저치로부터 최소 2log(100배) 이상 감소되지 않은 경우에는 치료를 중단토록 함. <신 설>
나∼라. 생략
허가사항 범위 내에서 만성C형 간염에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 유전자 1,4형(Genotype 1, 4형)인 경우
1) 현행과 같음
2) 현행과 같음
※ 치료 12주에 HCV RNA가 검출되지만 기저치로부터 2log(100배) 이상 감소된 환자는 치료 24주째에 재평가하여 HCV-RNA의 여부에 따라 사례별로 인정함.
나∼라. 현행과 같음
2. 고시 제 2013-152호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
(시행일 : 2013.10.1진료분)
<신 설>
제목
세부인정사항
형광동소교잡반응-HER2 유전자검사 인정기준
형광동소교잡반응-HER2 및 실버동소교잡반응-HER2 유전자검사는 trastuzmab 약제 투여를 위해 실시한 다음의 경우 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 위암
선암 또는 위식도 접합부 선암 중 HER2 면역조직화학검사 결과 2+인 경우
나. 유방암
제4병기 유방암, 림프절 양성 유방암, 종양의 크기가 1cm를 초과하는 림프절 음성 유방암 중
1) HER2 면역조직화학검사 결과 2+인 경우
2) 검체가 소량이어서 면역조직화학검사 실시가 어려운 경우
3) 면역조직화학검사 결과 음성이거나 1+이지만 HER2 과발현 유방암의 조직학적 소견이 보이는 경우 병리학적 소견 첨부시 사례별로 인정
2. 인정횟수
가. 최초 수술 시 혹은 생검 시 1회 인정
나. 암종 재발 시 추가 인정
3. 형광동소교잡반응-HER2 유전자검사와 실버동소교잡반응-HER2 유전자검사의 중복산정은 인정하지 아니함.
<변 경>
제목
세부인정사항
제목
세부인정사항
경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준
경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 인정함.
- 다 음 -
가. Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire :
PTCA용 Balloon Catheter는 좌·우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 0.5㎜ 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 0.5mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함.
다만, 완전폐색이 동반된 급성 심근경색증에서 일차적 풍선 확장술 시행시 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우에 한하여 다단계 Balloon catheter를 인정하며, 추후 다른 혈관 병변에 풍선 확장술을 실시한 경우 balloon catheter 1개를 추가 인정함.
나. Guiding Catheter는 Balloon Catheter와 달리 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용하여야 하므로 좌·우측 부위별로 1개씩 인정
다. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개
라. 조영제, Film : 실사용량으로 인정
경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준
경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 인정함.
- 다 음 - 1. Balloon Dilatation Catheter
PTCA용 Balloon Catheter는 좌·우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 0.5㎜ 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 0.5㎜이상 차이 나는 경우에 한하여 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정함. 다만, 완전폐색이 동반된 급성 심근경색증에서 일차적 풍선 확장술 시행시 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우에 한하여 다단계 Balloon catheter를 인정하며, 추후 다른 혈관 병변에 풍선 확장술을 실시 한 경우 Balloon catheter 1개를 추가 인정함.
2. Guide wire는 2개까지 인정함을 원칙으로 함. 다만, 분지(bifurcated) 병변의 경우는 최대 3개를 인정하고, 만성완전폐쇄(CTO) 병변의 경우는 최대 4개를 인정함.
3. Guiding Catheter
Balloon Catheter와 달리 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용하여야 하므로 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음의 경우에 한하여 좌·우측 부위별로 1개를 추가 인정함.
- 다 음 -
가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변의 경우
나. 혈관 기시부의 위치 이상(anomalous)으로 시술 도중 부득이하게 Guiding catheter를 교체해야 하는 경우
4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개
5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정
3. 의료급여 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례
(시행일 : 2013.10.1진료분)
▶중증질환자 : 희귀난치성질환자와 지원 혜택 일원화
(본인부담 면제, 본인 1종 자격 부여, 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정)
* 단, 적용기간이 짧은 뇌혈관·심장질환자는 본인부담 면제 혜택만 부여
▶장기이식환자 : 건강보험과 같이 희귀난치성질환자에 포함하여 관리
▶중증암환자 : 기존 희귀난치성질환 및 중증질환에 중복 해당되었던 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-C86.5, C88, C97, D00-D09)은 희귀난치성질환에서 제외되며 중증질환으로만 관리
▶급여본인부담 코드 신설 : M015(희귀난치성질환자 1종), M016(중증질환자 1종)
4. 차상위 본인부담 경감 대상 확대
(시행일 : 2013.10.1진료분)
-차상위 중증질환 본인부담경감 대상자(E,F)가 2013.10.1이후 일괄변경(C)
○ 2013.10.1일 전 진료분 : 차상위 만성질환 18세 미만 본인부담경감대상자(‘E’)
○ 2013.10.1일부터 이후 진료분 : 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(‘C’)
단, 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192)의 경우 차상위 만성질환18세미만 본인부담경감대상자(‘E’)를 유지하고 본인부담금은 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(‘C’)의 본인부담금을 적용함
5. 진찰료 토요 가산 관련 안내
(시행일 : 2013.10.1진료분)
*대상종별 : 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국
기관종류
요양급여비용총액에서 제외하는 토요일(09~13시) 가산금액
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
2013.10.1~2014.9.30
기본진찰료 가산금액의 100분의 100
2014.10.1~2015.9.30
기본진찰료 가산금액의 100분의 50
*가산부분에 대한 단계적 본인부담액 적용률*
연도
‘13.10.1~14.9.30
‘14.10.1~15.9.30
‘15.101~
본인부담
0%
15%
30%
6. 고시 제 2013-144호 초음파 검사 세부 인정기준
<급여대상>
◆ 중증질환자 산정특례 대상
• 등록 암환자(V193)
• 뇌혈관질환자가 해당 수술 받은 경우 수술당 30일 (V191)
• 심장질환자 해당 수술 받은 경우 1회 수술당 30일 (V192)
