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| <고시 제2012-38호, 2012.4.1시행>
*본인부담금이 현행30%에서 20%로 경감 |
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| 대상질환 |
고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) |
| 대상기관 |
의원 |
| 대상환자 |
대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함. |
| 절차 |
상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용 |
| 수가코드 |
AA250 재진진찰료 |
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| 2. 건강검진실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법 |
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<고시 제2012-39호, 2012.4.1시행>
건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함.
진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서•명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성•청구토록 함．
- JT018(건강검진 실시당일 진찰료)
: X(1)/X(1)/ X(1)/X(1)/ X(1)/X(1)/X(200)/X(1)/X(200)- |
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| 내용 |
청구방법 |
(가) 일반건강검진(생애전환기 건강검진
포함)시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 |
산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은
3로기재생애전환기 건강검진은 4로기재 |
| (나) 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 |
산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 |
| (다) 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 |
산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 |
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-국민건강보험법에 따른 건강검진 실시 당일 별도의 진찰료를 산정하는 경우 해당 사유코드를 기재 |
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| <진찰료 산정 사유코드> |
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| JT018 |
| 원외처방전발급 |
A |
| 원내직접조제(경구, 외용제, 주사제 등) |
B |
| 이학요법 |
C |
| 처치 및 수술 |
D |
| 검사 |
E |
| 비급여 목록에 따라 산정 가능한 진료행위 |
F |
A부터 F까지에 해당하지 않는 사유
(구체적인 사유기재) |
G |
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| 3. 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 항목 신설 관련 |
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| <고시제 2011-132호 2012.4.1시행> |
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| 현행 |
개정 |
| 항목명 |
항목설명 |
항목설명 |
| 항번호 |
“진찰료”항부터 “비급여”항까지 15개항에 부여된 번호를 기재
01: 진찰료~ T: 특수재료(생락)
<신설>
V: 100분의 100본인부담
W: 비급여
*(생략) |
“진찰료”항부터 “비급여”항까지 16개 항에 부여된 번호를 기재
01: 진찰료~ T: 특수재료(생략) U: 건강보험(의료급여)100분의100본인
부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담
W: 비급여
*(생략) |
| 목번호 |
15개 항의 소분류 단위로 부여된
번호기재
● 목번호 분류 예시
- 진찰료~특수재료(생략)
- <신설> - 100분의100본인부담(생략) - 비급여
(생략)
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16개 항의 소분류 단위로 부여된
번호 기재
● 목번호 분류 예시 - 진찰료~특수재료(생략) - 건강보험(의료급여)100분의100본인
부담01: 의약품 02: 치료재료 03:진료행위
- 보훈 등 100분의 100본인부담(생략)
- 비급여(생략)
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| - 건강보험(의료급여)100분의100본인부담 항,목 신설에 따라
* 청구서 : 건강보험(의료급여)100분의100본인부담금총액란 신설
진료비총액의 항목설명란 변경
* 명세서 : 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란 신설
본인일부부담금, 진료비총액, 항, 목의 항목 설명란 변경
* 심사결과통보서와 정산심사내역서 : 건강보험(의료급여)100분의 100본인부담금 총액 합계란 신설
* 특정내역 : MT998 “100/100 진료(조제)내역” 삭제
MT007 “ DRG 세부내역” 설명란 변경 |
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| 4. Metformin 서방형제제 상한제 삭제 |
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| <고시 제2012-37호 2012.4.1시행>
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| 현행 |
계정 |
| 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여하는 당뇨병치료제는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하고, 허가사항 범위이지만 아래 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함
- 아 래-
가.~마. 생략
바. 서방형 Metformin는 1정당 아래의 금액까지 보험급여를
인정하고, 아래금액을 초과하는 금액은 환자가 전액 부담함
- 500mg정 94원, 750mg정 118원, 1,000mg정 141원 |
가.~마. 현행과 같음
<삭 제> |
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| <신설> |
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| [218] 동맥경화용제 |
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| 구분 |
세부인정기준 및 방법 |
Clopidogrel 75mg +
Aspirin 100mg 복합경구제
(품명: 클로스원캡슐 등) |
허가사항 중 아래의 대상에 투여 시는 “[일반원칙] 항혈전치료제(경구용 Heparinoid 제제 및 경구용 항혈소판제) 세부인정기준 및 방법” 참조하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 -
급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서, 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선 |
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| 5. 외과(혈관,대장.항문)분야 급여기준 및 사례집 제공 안내 |
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| - 주요 청구 착오 유형 - |
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청구
착오유형 |
심사내역 |
관련근거 |
폴립
절제술
시행시
내시경
하생검료 청구착오 |
폴립절제술시 결장경하 종양 수술로
시행한 경우에 내시경하 생검료
(나854)는 해당수술료에 포함되어
별도 청구할 수 없으나
- 결장의 폴립상병에 1일 내원하여
snare(0.5cm미만)을 사용하여 결장
경하 종양수술로 폴립을 제거시
동시에 산정된 내시경 생검료
(나854→나766*20% 수가임)를 각각
청구하여 내시경하생검료(나766)
심사조정 |
- 심사지침
대장용종을 내시경적으로 절제시
폴립의 크기가 0.5cm이상이거나,
0.5cm미만이더라도 올가미(snare)를
사용하여 절제한 경우에는 자770가
결장경하 폴립절제술로 인정하며,
폴립의 크기가 0.5cm미만의 경우에는
폴립의 개수와 상관없이 결장경 검사
(나766)소정금액과 내시경하 생검
(나854) 소정금액으로 인정한다. |
폴립
절제술
시술시
병리
조직검사
산정착오 |
결장경검사시 폴립이 발견되어 생검시
(나766+나854) 나550가로 청구해야
하나, 결장경 폴립절제술(자770) 후
폴립에 대한 검사시 산정하는
나550나로 청구하여 나550가로 심사
조정 |
- 행정해석
(보험급여과-1243호,094.1)
폴립절제술 시술시 병리조직검사
산정방법 시술시점에서 검사 방법을 예측하기
어려워 비용 산정 및 청구방법등의
혼란이 있고, 대부분의 폴립절제술
등의 시술 후 육안조직절편이 이루어
지고 있는 점 등을 감안하여 육안조직
절편 제작 여부와 관계없이 시술의
목적에 따라 다음과 같이 산정함 * 진단목적 시술시 : 나550가 * 치료목적 시술시 : 나550나로 산정 |
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| 6. 약제 허가사항 전산심사(심혈관계 약제) 실시유예 안내 |
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| 약제 허가사항 전산심사(심혈관계 약제) 실시유예 관련 안내입니다.
4월 접수분부터 실시 예정이었던 약제 허가사항 전산심사를 6월 접수분부터 적용할 예정이오니
귀 업무에 참고하시기 바랍니다.
(공지사항 2096번 관련) |
