| 1. 근막동통유발점 주사자극치료(MM131,MM132) 전산심사 보완 안내 |
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| 1. 전산심사 적용 내역
※ 근막통증증후군 상병 미존재시
○ 접수일 2012.4.23 ~ 2012.7.22 까지 : 주의통보
○ 접수일 2012.7.23 이후 : 조정
2. 관련근거
1) 고시 제2008-125호(2008.11.1 시행) 근막동통유발점 주사자극치료 인정기준
○ 가. 적응증: 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
2) 통계청 고시 제2010-150호(2011.1.1 시행) 『한국표준질병사인분류』 제6차 개정
○ 근막통증증후군(Myofascial Pain Syndrome) 상병분류 신설: M791*0(*: 0~9) |
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| 2. 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)심사사례 공개 |
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| 상병명 |
청구내역 |
심사내역 |
위의
악성신생물 |
-자765 다ESD
-재료대 Knife 2개
(본인일부부담) |
-위 분문부 0.7Cm
조기위암(궤양동반병변)확인
=>전액본인부담으로 적용하여 ESD 시술 및 재료대 조정 |
위의 체부의
악성신생물 |
-자765다 ESD
-재료대 Knife 1개
(본인일부부담) |
-내시경육안소견상
위체부전벽부에 2.5Cm 조기위암확인
=>전액본인부담으로 적용하여 ESD 시술 및 재료대 조정 |
위의
양성신생물 |
-자765다 ESD
-재료대 Kinfe 1개
(본인일부부담) |
-위 전정후벽에 0.8Cm 선종
(절제면 1.5Cm)확인
=>ESD 시술 및 재료대 조정 |
위의
양성신생물 |
-자765다 ESD
-재료대 Knife 2개
(본인일부부담) |
-위체부 3cm선종(절제 면 4Cm 확인
=>ESD 시술인정
=>Knife 2개중 1개 조정 |
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| 3. 혈관교환술 등 10개 항목 심의사례 공개 |
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| ■ 청구내역(여/68세) ○ 상병명: 파킨슨병
○ 입원기간: 9일(2011.2.12.~ 2.20.)
○ 주요 청구내역
< 2011.2.14.>
자473-1가 두개강내 신경자극기 설치교환 및 제거술-두개강내 신경전극 삽입 1*1
DEEP BRAIN STIMULATION SYSTEM DBS LEAD 1*2
MICRO TARGETING ELECTRODE FC1002,FC1003 1*2
■ 진료내역
○ 1997년 파킨슨병 진단
○ 2004년 On/off 현상 생김. 이후 투약하면서 외래 진료
○ 2010.8.16. 두개강내 신경자극기 설치술 시행
○ 2011.2.14. 두개강내 신경자극기 설치술-신경전극 삽입술 시행(현 청구분)
■ 심의내용
진료내역 및 수술기록 검토결과, 첫 DBS 삽입 시(2010.8.16.) electrode가 target에 정확하게 위치하였
는지 확인하기 위한 recording 과정에서 반응이 효과적이지 않았음에도 electrode 위치조정을 고려하
지 않고 수술을 종료한 후 다음날 전기자극기(implantable pulse generator, IPG)를 삽입하였으며,
수술 후(2010.8.28.) 진료기록부 상 ‘tremor는 호전된 상태이나 나머지는 변화 없으며 electrode
reposition 고려’한다고 기록되어 있음.
한편, 이후 약 6개월 경과하여 시행한 두개강내 신경전극삽입술(DBS reposition)(2011.2.14.) 수술기
록 상에는 electrode의 위치 확인 과정에 대한 기록이 전혀 없는 등, 전반적인 진료내역 상 적정진료
가 이루어졌다고 볼 수 없으므로 2011.2.14. 시행한 두개강내 신경전극삽입술 수술료 및 치료재료를
인정하지 아니함.
공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비
스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다. |
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| 품명 |
성분명 |
효능.효과 |
| 스파탐캅셀 200mg |
Acetylcysteine |
1)급,만성기관지염, 기관지확장증, 천식성기관지염, 기관지천식, 세기관지염, 낭성섬유증
2)인,후두염, 부비강염, 삼출성 및 장액성 중이(가운데귀)염 |
| 아시클로버크림 |
Acyclovir |
단순포진(물집) 바이러스 감염증[초기 및 재발성 생식기 포진(물집)과 구순포진(입술물집) 포함] |
| 현대프레가발린캡슐75mg |
Pregabalin |
1)성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료
2)간질
성인에서 이차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작의 보조제
3)섬유근육통의 치료 |
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| 5. 상병전산심사 관련 (기분장애 및 신체형 장애) |
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| <2012년 6월1일 접수분부터 적용> |
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| 요양급여기준 |
사례 |
Clonazepam
(리보트릴 정)
허가사항범위(간질 및 부분발작, 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직 간대발작, 유소아간질)내에서 환자의 증상 등에 따라 필요적절하게 투여 시 요양급여를 인정함 |
혼합형 불안 및 우울병장애 단독상병에 투여한 리보트릴정 고시내역 비교 불인정
※공황장애 상병에 투여한 리보트릴정은 2011.4.1 이후 진료분부터 인정 |
Quetiapine fumarate경구제
(쎄로켈정 등)
Visual hallucination(환시)등의 psychiatric(정신과적)증상을 동반하는 파킨슨병 환자
(고시 제2009-115호, 2009,7.1시행) |
상세불명의 신체형장애 단독상병에 투여한 쎄로켈정 허가사항 비교 불인정
상세불명의 신경증성 장애, 파킨슨병에서의 치매 상병에 투여한 쎄로켈정 고시 내역 비교 불인정 |
Bupropin HCL 150mg 경구제
(웰부트린서방정)
허가사항 중 우울병으로 확진된 경우, 서방정인동 약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg까지는 요양급여함 |
정신병적 증상이 없는 조병 단독상병에 투여한 웰부트린서방정 허가사항 비교 불인정
중등도의 우울병 에피소드 단독상병이 1일 450mg 투여한 웰부트린서방정은 고시내역 비교 30mg 인정, 초과분 150mg은 불인정 |
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| 6. 의약품 구입, 청구(사용)내역 상이기관 알림 서비스 개시 |
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| 의약품정보센터에서는 약국의 의약품 구입내역과 청구(사용)내역 분석 자료를 매분기 문자알림서비스(SMS)로 해당약국에 통보해주고, 구체적인 내용은 해당약국이 요양기관포털을 통하여 그 내용을 조회할 수 있도록 개발․제공함으로써, 대체조제 후 (고가)약으로 청구하는 사례 등을 사전에 예방할 수 있도록 정보를 제공한다.
만약 의약품 공급업체가 공급내역 신고를 착오 또는 누락하여 의약품을 구입하지 않은 것처럼 나타나는 경우 대체조제․청구로 오해 받을 수 있으므로 해당 의약품 공급업체에서 의약품정보센터로 추가 또는 수정 보고토록 요청해야 한다. 또한, 의약품 거래와 이에 따른 증빙자료는 법정기간(거래명세서 등 보존기간 5년)까지 철저히 보관해야 한다.
정보조회는 요양기관포털(http://biz.hira.or.kr/)에서 심사정보＞정보방＞의약품구입 및 청구수량 확인으로 접속하면 해당 약국의 분석 자료를 확인할 수 있다. |
