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| *시행일 : 7월 진료분부터(요양개시일 기준) |
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| 구 분 |
변경 전 |
변경 후 |
비 고 |
야간 및
공휴일
수술 수가 |
질병군 수가에 포함 |
야간․공휴 소정점수 추가 산정 |
․18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 행한 경우에는 해당 질병군의 야간․공휴 소정점수를 추가산정 |
행위별과 질병군
분리 청구 |
30일 초과 입원시 |
•질병군으로 30일 초과 입원시
•질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일 1일 전까지의 진료분 |
예시1) 6.3일 입원(장염)
6.12일 수술(충수염)
☞ 6.3 ~ 6.11 : 행위별
☞ 6.12 ~ : DRG (분리청구)
예시2) 6.3일 입원(장염)
6.7일 수술(충수염)
☞ 모두 DRG |
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| 특정내역 기재방법 |
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구 분
코 드 |
특 정
내 역 |
설 명 |
MS011 |
야간 및 공휴일 수술
(**) |
질병군 입원 진료 중 18시 ~ 09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 한 경우 수술 또는 마취를 시행한 날과 시작한 시각을 기재 |
MT034 |
행위․질병군 분리청구의 경우 최초입원 개시일
(**) |
행위별과 질병군 분리청구 기준에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 진료 중 질병군 진료를 실시하여 분리청구하는 경우 최초입원개시일을 기재 |
| MT035 |
입원시 상병 유무 (PoA, Present on admission)
(**) |
질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병인지(non-PoA) 등을 구분하여 기재
| 설 명 |
코 드 |
| 해당 진단이 입원 당시에 존재하였음 |
Y |
| 해당 진단이 입원 당시에 존재하지 않았음 |
N |
| 해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함 |
U |
| 임상적으로 결정할 수 없음. 해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지 여부를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음 |
W |
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| MT036 |
의료의 질
점검 내용
(**) |
보건복지부 고시제2012- 호 제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수의 별지 서식 “의료의 질 향상을 위한 점검표”의 수술일과 점검사항을 작성요령에 따라 순서대로 기재(미시행, 없음 및 이상의 경우 N, 시행, 있음 및 정상의 경우 Y로 표기) |
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| ▶대상 : 2012.7.1기준 만 75세이상 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 완전 무치악환자.
▶ K08.1로 진료 받은 경우만 해당 |
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| 종별 |
구분 |
본인부담율 |
| 건강보험 |
일반 |
50% |
| 차상위 1종 |
20% |
| 차상위 2종(E) |
30% |
| 차상위 2종 장애인(F) |
0원(장애인 기금으로 30%) |
| 의료급여 |
1종 |
20% |
| 2종 |
30% |
| 보훈 |
공상 등 구분 7 |
무료 |
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| ⊙ 시술부위 : 상악(1), 하악(2)
⊙ 틀니종류 : 완전틀니(1), 부분틀니(2)
⊙ 등록년도 : 시술시작일의 연도 두자리
⊙ 일련번호 : 등록순으로 번호 자동부여 |
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| 1. 의료급여종별구분 "N : 노숙인 1종" 신설
※ 관련근거 : 「의료급여법」제3조제1항제9호(수급권자)
「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 ※ 시행일 : 2012. 7. 1. |
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| 4. < 고시 제 2012-75호> 약제 요양급여의 적용기준 |
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| (2012.7.1시행) |
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<신 설> |
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| 구 분 |
세부인정기준 및 방법 |
Dienogest
경구제
(품명: 비잔정) |
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 복강경검사 등으로 자궁내막증이 확진된 경우 |
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| 구 분 |
세부인정기준 및 방법 |
Pyronaridine
+ Artesunate
복합경구제
(품명: 피라맥스정) |
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
클로로퀸(Chloroquine) 내성 지역을 다녀와 급성, 비복합성 열대열원충(Plasmodium falciparum)이나 삼일열원충(Plasmodium vivax) 말라리아로 진단되어 치료목적으로 투여 시(단, 20kg 이상 체중인 환자) |
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| <변 경> |
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| 구 분 |
세부인정기준 및 방법 |
Clonazepam
(품명: 리보트릴정) |
허가사항 범위(간질 및 부분발작, 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직간대발작, 유·소아 간질, 공황장애) 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 투여 시 요양급여를 인정함. |
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| 5. 심혈관계 약제 허가사항 전산심사 추가 약제 |
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| (2012.7.1 접수분부터) |
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| 주성분명 |
주성분코드 |
식약청 허가사항
(효능효과) |
| Cilazapril |
133001ATB
133002ATB
133003ATB |
본태성고혈압
신성고혈압 |
| Fosinopril sodium |
163501ATB
163502ATB |
고혈압 |
| Lisinopril |
184501ATB |
고혈압
울혈성심부전
당뇨병 환자의 신장합병증 |
Losartan
Potassium |
185701ATB
185702ATB |
고혈압의치료
고혈압 치료요법으로서, 고혈압을 가진 제2형 당뇨병 환자의 신질환 |
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| 6. 체외충격파쇄석술(ESWL)후 내시경 수술 시행 관련 심사사례 |
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| 상병명 |
청구내역 |
심사내역 |
| 요관결석 |
자350(1차 체외충격파쇄석술) 100%×1(‘11.11.28.)
- 자350(2차 체외충격파쇄석술)
100%×1 (‘12.1.2.)
- 자321-1가요관경하요관절석술
(상부)100%×1(‘12.1.27.) |
- 자350 체외충격파쇄석술 100%×2
(1차, 2차) ⇒ 50%×2 인정
- 자321-1가 요관경하요관절석술(상부) 100%×1 ⇒ 인정
☞ 1차 체외충격파쇄석술과 동일결석에 대하여 2차 및 내시경 수술시 크기가 변화된 결석이므로 1차 및 2차 체외충격파쇄석술은 각 50% 인정 함. |
| 요관결석 |
- 자350 체외충격파쇄석술(1차)
100%×1 (‘12.1.12.)
- 자321-1가 요관경하 요관절석술
(상부) 100%×1 (‘12.1.16.)
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- 자350 체외충격파쇄석술 100%×1
(1차) ⇒ 조정
- 자321-1가 요관경하 요관절석술(상부) 100%×1 ⇒ 인정
☞ 1차 체외충격파쇄석술과 동일결석에 대하여 내시경수술시 크기 변화가 없었으므로 1차 체외충격파쇄석술은 인정하지 아니 함. |
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| 7. <고시 제 2012-72호> 요양급여의 적용기준 및 방법 |
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| (2012.7.1시행) |
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| 제 목 |
세부인정사항 |
마취중 말초산소포화도감시시
사용하는 1회용 말초산소포화
도 측정용 센서 인정기준 |
다음에 해당하는 1개 인정
①8세미만 소아또는 70세이상노인
②심폐체외순환법마취
③일측폐환기법마취
④고빈도제트환기법마취
⑤개흉적 심장수술마취
⑥뇌종양,뇌혈관질환에 대한 개두술마취
⑦신생아 |
악관절지환용 치료재료
인정기준 |
악관절치환술에 사용되는 치료재료는 다음의 경우에 인정함
- 다 음 -
가. 다른 치료에 반응하지 않는 악관절 강직
(섬유성 도는 골성)
나. 외상, 골흡수, 발육성 기형이나 병변 등에 의한
하악고경이나 교합관계의 소실
다. 이전 재건수술들의 실패 |
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7. 인체면역결핍바이러스질환 환자에 대한 의료급여 희귀난치성질환자
산정특례 선택등록제 (Q&A) |
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Q1. 인체면역결핍바이러스질환(HIV/AIDS)는 의료급여 희귀난치성질환 목록에서 제외되는
건가요? A. 제외되는 것은 아니다. 이번 개정 조치는 HIV/AIDS 질환자가 개인별로 의료급여 산정특례 등록을
할지 말지 선택하도록 하는 것이다.
Q2. 등록하지 않은 HIV/AIDS 질환자는 산정특례 혜택을 받지 못 하나요? A. 의료기관이 HIV/AIDS 관련 상병 코드인 B20～B24로 진료비용을 청구하게 되므로 본인부담금이
면제된다. 그 외 타 질환으로 진료 시에는 1종 본인부담금이 발생한다.
Q3. 등록하지 않은 HIV/AIDS 질환자가 타 질환 진료 중 HIV/AIDS 질환자임을 밝혔을
경우에는 본인부담금이 면제되나요?
A. 본인부담 면제여부는 의료급여기관이 급여비용을 청구할 때 명세서에 HIV/AIDS 상병기호(B20～
B24) 기재 여부(담당의사의 판단 사항)에 따라 결정된다. 즉, 담당의사가 타 질환이 HIV/AIDS 관련
상병으로 판단하여 의료급여 명세서에 B20～B24를 기재하면 특정기호 V103이 명세서에 표시
되면서 본인부담이 면제되고, 그 외 기타상병코드만 기재하면 본인부담금이 발생한다. |
