(1) 요양급여비용총액과 진료비총액 항목명과 항목설명란 변경 관련
<2012.10월1일 시행>
현 행
개 정
항목명
항목설명
항목명
항목설명
진료비총액
요양급여비용총액과
전강보험(의료급여) 100분의 100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사
요양급여비용총액2
요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여)100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사
진료비총액
다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재(이하 현행과 같음)
(2) 특정내역구분코드 (JT019) "필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제)" 신설
<2012.10월1일 시행>
구분코드
특정내역
특정내역 기재형식
설 명
JT019
필요시 투약하는 약제(PRN) 처방(조제)
X(1)
필요시 투약하는 약제(PRN)를 의료기관(의․치과 및보건기관)에서 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국에서 조제하는 경우 'P'를 기재
(3)보훈국비환자의 본인부담액 산정 관련
<2013.1월1일 시행>
-개정내용-
청 구 서
- 보훈 본인일부부담금란 신설
명 세 서
- 보훈 본인일부부담금란 신설
- 항목 설명란 변경(본인일부부담금, 보훈청구액, 건강보험(의료급여)100분의100본인부담금총액, 공상 등 구분, 항의 항목 설명란 변경)
심사결과통보서, 심사결과(추가)통보서, 정산심사내역서
- 보훈 본인부담환급금(합계),
- 보훈 본인추가부담금(합계),
- 보훈 본인일부부담금(합계)란 신설
-특정내용-
구분코드
특정내역
특정내역 기재형식
설명
MT038
보훈 본인부담 구분코드(의료기관 및 약국)
X(1)
보훈 국비환자 중 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제5조제1항 단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우 '2'를 기재
2. 고시 제2012-119호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
<변경>
제 목
세부인정사항
전산화단층영상진단(CT)의 산정기준
< 흉부 Chest >
1~8 현행과 같음 [신 설] 9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우
(1) 관상동맥질환의 발병위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없는 환자
(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자
(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자
나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음요건 중 하나이상을 충족하는 경우
(1) 선행부하검사결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우
(2) 기저심전도검사결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우
(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우
다. 관상동맥 우회로 수술 후 흉통이 있는 환자를 대상으로 이식 혈관의 개통성을 평가하기위하여 촬영하는 경우
마105-다 조혈모세포이식시 냉동 처리 및 보관료와 치료재료(Cryo bag) 인정기준
1. 수집된 조혈모세포를 즉시 주입하기 어려운 불가피한 사유가 발생하여 냉동처리 및 보관, 해동이 이루어진 경우
2. 혈액암환자의 비골수억제 동종 말초혈액 조혈모세포이식 시 동종 공여자 림프구 주입이 필요한 때를 대비하여 여분의 조혈모세포를 수집하여 냉동 처리 및 보관 또는 해동하는 경우에 인정함. 다만, 동종 공여자림프구 주입이 이루어지기 전에는 우선 해당 요양급여비용을 전액 본인부담하고, 동종 공여자림프구 주입이 이루어진 경우에는 전액 본인부담을 적용한 요양급여비용을 소급하여 일부본인부담으로 정산함.
차39 치면열구전색술의 인정기준
치아우식증에 이환되지 않은 순수건전치아('교합면'이 우식증 등 질환에 이환되지 않은 치아)를 가진 14세 이하 소아의 제1큰어금니와 제2큰어금니에 대하여 요양급여를 인정함. 다만, 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 불가함.
3. 고시 제 2012-125호 (약제) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
<신설>
구분
세부인정기준 및 방법
Eculizumab 주사제 (품명 : 솔리리스주)
1. 투여대상
유세포분석(flow cytometry)으로 측정한 PNH 과립구 클론 크기(PNH granulocyte clone size)가 10% 이상이고 LDH(lactate dehydrogenase)가 정상 상한치의 최소 1.5배 이상이며 지난 12개월 동안 최소 4 units의 적혈구 수혈을 받은 18세 이상의 PNH(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)환자로서 다음 기준의 최소한 한 가지 이상을 만족하는 경우
- 다 음 -
a) 혈전증: 치료적 항응고제 요법이 필요했던 혈전 또는 색전증 과거력
b) 폐부전: 정상적인 활동의 제한을 초래하는 흉통 그리고/또는 숨가쁨(New York Heart Association Class III) 그리고/또는 폐동맥고혈압 확진
c) 신부전: 신부전 병력(eGFR≦60mL/min/1.73m2)
d) 평활근 연축: 입원 그리고/또는 마약성 진통제가 필요한 중증의 재발성 통증 에피소드
2. 제외 환자군
환자가 다음 기준 중 하나라도 해당하는 경우 eculizumab 사용이 부적합함
- 다 음 -
a) 과립구 클론(granulocyte clone) 크기가 10% 미만인 환자
b) 재생불량성 빈혈이며 다음 중 두가지 이상을 만족하는 경우:
- 호중구수 0.5☓109/L 미만
- 혈소판수 20☓109/L 미만
- 망상적혈구(reticulocyte) 2.5☓109/L 미만
- 중증의 골수 저세포성 (bone marrow hypocellularity)
c) 다른 생명을 위협하는 질환(급성 골수성 백혈병 또는 고위험성 골수형성이상 증후군 등)을 동반하고 있어서 장기적인 예후에 치료로 인한 효과를 기대할 수 없는 환자
d) 치료에 대한 반응을 저하시킬 것으로 예측되는 다른 의학적 상태의 존재
<변경>
구분
세부인정기준 및 방법
Caffeine citrate제제(품명: 네오카프주/액)
가. 신생아 무호흡에 대한 치료에 투여한 경우
○ 투여대상 : 재태기간 33주 미만에 출생한 미숙아에서 24시간 동안 20초 이상 무호흡이 6회 이상 발생하는 경우 (단, 20초 미만이더라도 청색증이나 서맥을 동반하는 경우도 투여 가능함)
○ 중단시기 : 무호흡(apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우
나. 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에서 투여한 경우
○ 투여대상: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에 있는 교정연령 33주 미만의 미숙아
○ 투여시기: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하기 24 시간 전부터, 혹은 갑작스럽게 이탈이 된 경우에는 6시간 이내
○ 중단시기: 성공적으로 인공호흡기를 이탈하고 무호흡(apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우
Immunoglobulin G, human cytomegalovirus 주사제 (품명: 메갈로텍주)
○ 공여자가 CMV serum IgG 양성이고 수혜자가 CMV serum IgG 음성인 경우의 CMV 감염의 임상 증상 예방
○ 허가사항 범위(효능․효과 및 용법․용량)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 투약할 수 있으며, 약값은 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 인정대상
장기이식(조혈모세포이식 포함) 후 면역저하 환자에서 다음 각호 중 하나에 해당되어 CMV Pneumonia로 확진된 경우로서 Ganciclovir 주사제와 병용 투여한 경우
1) 폐 조직검사에서 CMV 감염이 확인된 경우
2) 흉부방사선(CT 포함)검사 상 폐렴 소견이 확인되고 혈액이나 호흡기 검체(Bronchalveolar lavage, BAL fluid)로 시행한 CMV culture, CMV PCR, CMV antigen assay검사 중 하나에서 양성으로 확인된 경우
나. 인정용량 및 기간
1) 조혈모세포이식 : 4ml/kg의 용량을 3회(1일, 2일, 7일째) 투여 후, 2ml/kg의 용량을 14일째에 1회 투여하며, 필요시 2ml/kg의 용량을 21일째에 1회 추가투여 가능
2) 고형장기이식 : 1ml/kg의 용량을 48시간 간격으로 2주간 투여
4. 행정처분 급여 중지약제
위와 관련, 대전지방식품의약품안전청에서 판매업무정지 기간에 판매한 사실이 있음을 사유로 아래 품목에 대해 허가 취소하였음을 알려드립니다.
제품코드
제 품 명
급여중지일
662100040
살로팔크500좌약(메살라민)
2012.9.13
644300270
뉴타시드정(치옥트산)
2012.9.22
5. 등록장애인 치과진료가산확대 관련 세부작성요령
◇ 치과에서 장애인으로 등록되어 있는 뇌병변장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐장애인에 대하여
「차-1」,「차-1-1」,「차-1-2」,「차-5」,「차-6」,「차-9」,「차-10」,「차-11」, 「차-11-1」,「차-12」,「차-13」,「차-15」,「차-18」을 실시한 경우에는 소정점수의 100%를 별도 산정함
