고혈압약제
(2013.1.1 시행)

동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자※에게 투여하는 혈압강하제는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 약제 치료 시점 : 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있으며, 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적으로 생활습관 개선을 권고함.

나. 약제 투여원칙
1) 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.

2) 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음. 단, 4 성분군 이상 투여할 경우 투여소견 기재시 사례별로 인정함.

3) 2제 요법시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 사례별로 인정함.
- 다 음 -
․ Diuretic + α blocker
․ β blocker + ACE inhibitor
․ β blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist
․ ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist

4) 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여하며, 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함.
※ 대상환자 : 아래의 동반질환 또는 합병증이 없는 고혈압 환자
․ 심혈관계질환: 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전, 허혈성 심질환
․ 뇌혈관질환, 만성신질환(단백뇨 포함)
․ 당뇨병,말초혈관질환

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 –

1. HIV-1 감염
허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 투여 시 요양 급여함을 원칙으로 하며 동 약제를 '칵테일 요법'으로 사용하는 경우 해당 고시에 의거하여 인정함.

2. 만성 B형간염
가. 대상환자
1) 초치료시
○ HBeAg(+)이면서 HBV-DNA≥105copies/ml 또는 HBeAg(-)이면서 HBV-DNA≥104copies/ml인 만성활동성 B형간염환자로서 AST 또는 ALT가 80단위 이상인 환자
○ 단, 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형간염환자는 HBV-DNA가 104copies/ml 이상이면서 AST 또는 ALT가 정상 상한치 이상인 경우
2) 내성 발생시: Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine, Adefovir 고시 기준에 적합한 성인 만성 B형간염환자(간암, 간경변을 동반한 경우 포함)로서, 이들 약제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자
- 다 음 –
○ 바이러스학적, 생화학적, 혈청학적 반응(virological and biochemical and serological response) 혹은 조직학적 검사상 다음 하나에 해당하는 경우
① 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※과 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이 검사상 mutant가 발현된 경우
② B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이 검사상 mutant가 발현된 경우(사례별로 인정)
※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스 치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우

나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
○ Lamivudine, Clevudine, Entecavir, Telbivudine 내성으로 해당약제에 Tenofovir를 추가하는 경우에는 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
○ Adefovir 내성으로 Tenofovir와 Lamivudine 또는 Entecavir 1mg과 병용투여시 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
○ Adefovir, Interferon제제와의 병용은 인정하지 아니함.
3) 혈중 ALT 수치 증가 등 환자상태에 따라 Hepatotonics(레가론, 우루사 등) 병용투여는 인정 가능하되,
○ Tenofovir 요양급여(본인 일부부담)시는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가 부담토록 하고,
○ Tenofovir 약값 전액을 환자가 본인 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급여(본인 일부부담)토록 함.

fluvoxamine maleate
(품명:듀미록스정)
imipramine HCl
(품명:이미프라민정 등),
clomipramine HCl
(품명:그로민캅셀 등),
amitriptyline HCl
(품명:에트라빌정 등),
nortriptyline HCl
(품명:센시발정),
amoxapine
(품명:아디센정),
trazodone HCl
(품명: 트리티코정 등),
mianserin HCl
(품명:볼비돈정),
milnacipran HCl
(품명:익셀캅셀)

1 .현행과 같음
2. 현행과 같음
3. 삼환계 항우울제(Imipramine HCl, Clomipramine HCl,<삭제>, Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl 등)는 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 현행과 같음.
나. 현행과 같음.

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 대상환자
1) 초치료시
○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
2) 현행과 같음
○ 현행과 같음.
① 현행과 같음
② 현행과 같음
※ 현행과 같음

나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
- 현행과 같음
- Tenofovir, 인터페론제제와의 병용은 인정하지 아니함.
3) 현행과 같음
○현행과 같음

- 아 래 -

가. 간이식 환자
1) 현행과 같음
2) 간이식 전에 Tenofovir, Adefovir 또는 Entecavir 경구제(품명:바라크루드정 1mg, 시럽)를 투여 받은 환자로서 B형 간질환으로 간이식을 받은 환자
3) 현행과 같음

나. 현행과 같음
3. 현행과 같음

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

2. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.

- 아 래 –

가. 현행과 같음
나. 투여방법
1) 단독요법
2) 병용요법
- Adefovir내성으로 Adefovir 또는 Tenofovir와 병용투여시 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 현행과 같음
3) 현행과 같음

2. 현행과 같음
가. 간이식 전에 Tenofovir, Adefovir 또는 Entecavir 경구제(품명: 바라크루드정 1mg, 시럽)를 투여 받은 환자로서 B형 간질환으로 간이식을 받은 환자
나. 현행과 같음

3. 현행과 같음

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.

- 아 래 -

○ 현행과 같음
○ 현행과 같음
○ Adefovir 내성으로 Adefovir 또는 Tenofovir와 병용투여시 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
○ 현행과 같음

2. 현행과 같음

3. 현행과 같음

인공관절치환술

(견관절)의 인정기준

인공관절치환술(견관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다  음 -

1. 적응증
가. 일반형 치환재료를 사용하는 경우
(1) 진행된 외상성 관절염, 퇴행성 관절염,
   류마티스 관절염, 혈우병성 관절병증

(2) 상완골 골절
  (가) 근위부 4분골절
  (나) 골다공증이 있는 환자의 3분골절
  (다) 골두의 분열골절 또는 상완골두관절면의
   40% 이상을 침범한 골두의 감입골절

(3) 상완골두의 무혈성 괴사

(4) 악성종양 제거 후 재건술시

나. 역형 치환재료를 사용하는 경우
(1) 만 65세 이상 고령 환자의 회전근 개 파열로 복원이
   불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
  (가) 회전근 개 파열 관절병증
  (나) 봉합이 불가능한 회전근 개 파열에서 가성마비가
   동반된 경우
  (다) 심한 류마티스 관절염에서 회전근 개 대형
   파열이 동반된 경우

(2) 악성 종양 제거 후 재건술시

(3) 상완골 골절
  (가) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여
   다른 수술이 불가능한 경우
  (나) 만80세 이상의 상완골 경부 3, 4분 골절 중
   일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우

다. 상기 가~나. 이외에도 진료상 인공관절치환술이
   필요한 경우에는 환자의 상태에 따라서 인정함.

BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 경우에 난소암 발생위험을 고려하여 시행하는 위험감소 난소난관적출술은 요양급여로 인정하며, "자442 가. 부속기종양적출술[양측](양성)"의 소정점수를 산정함

마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙시 인정여부

마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며, 요양급여비용 청구 시 부득이한 사유 또는 신고사실을 확인할 수 있도록 마취기록부, 변경신고서 등 객관적인 증빙자료를 첨부하여야 함.

- 다 음 –

가. 상근하는 마취통증의학과 전문의가 예비군 훈련 등 부득이한 사유로 부재중인 경우 수술이 가능한 다른 요양기관으로 환자를 이송 조치함이 원칙이나 이송할 수 없는 상황에서 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우. 다만, 이 경우 관련 법령에 의거 인력 등에 대한 변경신고(유선신고 포함)가 이루어져야함.

나. 천재지변, 기타 예기치 못한 구급사태 등으로 인하여 동일 시간대에 2인 이상의 수술이 동시에 이루어져야 할 부득이한 사유로 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우

다. 마취통증의학과 전문의가 상근하는 산부인과 병?의원에서 야간 또는 공휴일에 임신 또는 분만관련 응급수술을 시행하게 되어 부득이하게 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우

연골성형술(Chondroplasty)

수가 산정방법

연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함.

- 다  음 -

가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행 : 자-69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정

나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우' : 자-70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술 시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니함.

진공음압창상처치시 사용되는 치료재료 인정기준

진공음압창상처치(창상부위를 진공상태로 만든 후 음압장비와 연결하여 불순물을 흡인하는 치료방법)에 사용하는 치료재료의 인정기준은 다음과 같음.

- 다     음 -

가. 적응증 및 인정개수
(1) 만성창상(Chronic Open Wound) 중에서 당뇨병성 궤양, 압박성 궤양
- 창상피복재 : 3개 이내/주, 3주 이내로 인정, 인정개수 초과 시 전액본인부담
- 일회용 삼출물 흡인통 : 치료기간 중 1개 인정. 인정개수 초과 시 전액본인부담

(2) 그물망형 이식(Meshed graft), 피판(Flap)
- 창상피복재 :  3개 이내/주, 2주 이내로 인정, 인정개수 초과 시 전액본인부담
- 일회용 삼출물 흡인통 : 치료기간 중 1개 인정. 인정개수 초과 시 전액본인부담

경피적 관상동맥확장술시 사용하는 약물방출풍선카테터(SEQUENT PLEASE 등)는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 인정함.

 - 다     음 -

가. 스텐트내 재협착 병변(In-Stent Restenosis)

나. 혈관직경 2.5 ± 0.25 mm의 작은 관상동맥 혈관질환(Small Vessel Disease)으로서 신생병소(De novo lesion)만 인정하며, 국소병변(focal lesion)은 제외

○단순처치(MM0111), 염증성처치(M0121)
주: 1.수술 후 처치료는 수술 익일부터 산정한다.

2. 사용된 거즈, 탈지면, 붕대, 반창고의 비용은소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

3. 같은날 여러 부위에 실시한 경우에는 두부, 복부, 배부, 좌우상하지 7부위로 구분하여 각 부위별로 소정점수를 1회만 산정한다.
*단순처치: 수술창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및 좌상의 처치에 산정한다.
*염증성처치: 수술창의 심한 염증 처치, 심한욕창, 염증이 심한 상처의 처치에 산정한다.

○ambroxol HCL 제제
*고시 제 2011-152호(’12.3.1)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

 ㅁ점액분비장애로 인한 급.만성 호흡기질환: 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작
 ㅁ수술전, 후 페합병증의 예방 및 치료

*효능효과
1. 점액분비장애로 인한 급,만성 호흡기질환: 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의 급성발작
2. 조산아 및 신생아의 호흡곤란증후군
3. 수술전,후 폐합병증의 예방 및 치료

○carbamazepine제제
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함

2. 허가사항 범위(효능, 효과 등)를 초과하여 신경병인성 통증에 투여한 경우에도 요양급여를 인정함
(고시 제 2001-28호, 2001.6.8 시행)

*효능효과
1. 간질: 정신운동발작, 간질성격 및 간질에 수반하는 정신장애, 간질의 경련발작
2. 삼차신경통
3. 조병, 조울병의 조상태, 정신분열증의 흥분상태

○artemisia asiatica 95% ethanol ext.경구제(스티렌정 등)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○급성 위염, 만성 위염의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선
○다만, ‘NSAIDs로 인한 위염의 예방’에는 스티렌정에 한해 인정
*기등재 의약품 목록정비 조건부급여와 관련하여 스티렌정을 제외한 47개 제네릭 제품이 조건부급여를 취하함에 따라 ‘NSAIDs로 인한 위염의 예방’에는 스티렌정만 급여 인정함
(고시 제2011-163호, 2012.1.1시행)

○ciprofloxacin 경구제(품명:사이톱신정 등)
1. 허가사항 범위 내에서 투여하되, 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 함. 다만, 아래와 같은 경우에는 1차약제로 투여시에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 –

○타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자9예:폐렴, 급성신우심염,) 단순요로감염, 위장관감염증(후략)
(고시 제2011-89호,2011.9.1시행)
*효능효과
(정제)
○적응증: 호흡기감염증, 귀.코.인후감염.구강.치아.턱의 감염증, 신장,요로감염증, 임질을 포함한 성기감염증, 위장관감염증, 담즙분비관의 감염증, 피부 및 연조직의 감염과 상처, 골.관절의 감염증, 산부인과적 감염증, 패혈증, 복막염, 안과적 감염증

○furosemide 제제
*효능 효과
(경구 : 정제)
고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 말초혈관성부종
(주사제)
고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종

○aceclofenac 제제
*효능효과
1. 통증과 운동실조를 수반하는 골관절염(퇴행관절염)의 급성악화시 단기간의 증상치료
2. 류마티스관절염의 증상치료
3. 강직처추염의 증상치료