요양기관 진료비 청구가 별도의 포털 웹에서 구현할 수 있게 된다. 내달 시범사업을 거쳐 6월 29일 본격적으로 전국 모든 요양기관에서 사용할 수 있다.
건강보험심사평가원은 진료비 청구 포털 시스템의 구축을 완료하고 5월부터 서비스 시범사업을 실시한다고 밝혔다.
진료비 청구 포털 서비스는 요양기관이 진료비를 청구하고 심사결과를 통보 받을 때 기존 EDI 방식이 아닌 요양기관의 인터넷 망을 이용해 심평원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 서비스를 말한다.
심평원에 따르면 진료비 청구 포털 시스템 이용 시 ▲요양급여비용 청구 전 기재착오 점검 및 심평원의 청구오류 사전점검 서비스 이용으로 심사반송 건을 대폭 줄일 수 있고 ▲일반 인터넷망을 이용하므로 이용료(연간 180억원, 요양기관 당 최고 1,700만원 ~ 최하 13만원)가 들지 않는 이점이 있다.
또한 ▲청구절차 간소화로 처리시간 단축 ▲요양기관의 청구단계부터 심사결과까지 전 과정 One-Stop 서비스 ▲진료자료 보호를 위해 전송자료의 전자서명 및 암호화 적용을 통한 단계별 정보 보안강화 ▲대용량 영상자료의 빠른 전송 가능 등 현행 EDI 방식보다 더 편리하며 다양한 부가서비스를 활용할 수 있다.
5월부터 6월까지 진행될 시범사업은 올 6월 29일 서비스 개시에 앞서 일부 요양기관을 대상(약1000개)으로 정식 서비스와 동일한 운영환경에서 진행될 예정이다.
시범사업 참여를 희망하는 요양기관은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 또는 고객센터
(1644-2000→0)로 신청하면 된다.
3. 호흡기 바이러스 검사 '삭감' 주의보
호흡기 질환 의심환자에게 시행하고 있는 검사에 대한 삭감 사례가 왕왕 발생해 일선 의료기관들의 주의가 요망된다.
건강보험심사평가원은 호흡기바이러스다중역전사중합효소연쇄반응검사에 대한 산정방법 및 심사사례를 공개했다.
호흡기바이러스 다중역전사중합효소연쇄반응검사(Multiplex RT-PCR)는 급성호흡기질환자 및 호흡기질환 의심환자, 특히 간질성폐섬유종의 급성악화와 바이러스폐렴 진단에 있어 감염의 신속한 진단 및 치료를 위해 KIT를 이용, 동시에 실시하는 검사다.
심평원에 따르면 이 검사는 비급여 임에도 불구하고 일부 의료기관에서 급여항목으로 청구하는 사례가 발생하고 있는 상황이다.
심평원 관계자는 “관련 검사는 2009년 1월부터 비급여로 고시됐으나 일부 기관에서 이를 잘못 인지해 착오 청구하는 사례가 늘고 있다”며 “삭감 대상이 될 수 있으니 주의를 요한다”고 말했다.
4. 연령금기 심사조정 '염산세티리진' 최다
병·의원에서 염산세티리진(Cetirizine HCl) 성분의 의약품을 6세 미만 아이에게 처방해 삭감당하는 사례가 적지 않은 것으로 나타났다.
심평원이 공개한 2010년도 하반기 병용·연령금기 다빈도 심사조정 의약품 현황에 따른 것이다.
성분명
조정 건수
비율
cetirizine HCI
897
18.2
acetaminophen
826
16.7
ofloxacin
649
13.2
ciprofloxacin hcl
598
12.1
levofloxacin
379
7.7
talniflumate
195
4.0
olanzapine
173
3.5
ketorolac tromethamine
160
3.2
zolpidem
117
2.4
venlafaxine HCI
107
2.4
▲ 연령금기 다빈도 조정 의약품
먼저 6세 미만 금기 의약품인 염산세티리진(Cetirizine HCl) 성분을 처방해 조정당한 건수는 897건으로 전체 연령금기 조정건수의 18.2%를 차지했다.
이어 아세트아미노펜(acetaminophen)이 826건으로 16.7%, 오플록사신(ofloxacin)이 13.2%(649건), 염산시프로플록사신(ciprofloxacin hcl)이 12.1%(598건) 등으로 뒤를 이었다.
병용금기 의약품 처방으로 삭감당한 사례는 케토롤락트로메타민(Ketorolac Tromethamine)과 다른 성분과 조합이 대다수 였다.
성분명1
성분명2
조정 건수
비율
ketorolac tromethamine
zaltoprofen
450
9.4
ketorolac tromethamine
aceclofenac
437
9.1
epinephrine HCI
salbutamol sulfate
432
9.0
ketorolac tromethamine
diclofenac
417
8.7
ketorolac tromethamine
mefenamic acid
404
8.4
ketorolac tromethamine
aspirin
277
5.8
ketorolac tromethamine
piroxicam
265
5.5
ketorolac tromethamine
loxoprofen sodium
188
3.9
ketorolac tromethamine
dexibuprofen
149
3.1
cilastatin sodium
valproate
144
3.0
▲ 병용금기 다빈도 조정 의약품
케토롤락트로메타민(Ketorolac Tromethamine)과 잘토프로펜(Zaltoprofen)을 병용해 조정당한 건이 450건으로 전체 병용금기 조정건수의 9.4%를 차지했다.
이어 케토롤락트로메타민(Ketorolac Tromethamine)과 아세클로페낙(aceclofenac) 병용금기 위반이 437건으로 9.1%, 염산에피네프린(epinephrine Hcl)과 황산살부타몰(Salbutamol sulfate)이 432건으로 9%를 나타냈다.
5. 약제 변경 고시 안내
☞ 고시 제2011-49호(2011.5.1)
[ 신설 ]
구분
세부인정기준 및 방법
일반원칙
향정신성약물
1. 향정신성 약물은 식약청장 허가사항 범위내에서 1품목 투여 를 원칙으로 함.
- 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방하는 경우는 1품목의 처방 으로 치료 효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 한 함.
2. 1회 처방시 30일까지 요양급여를 인정하며, 허가사항에서 치료기간 제한을 언급하고 있는 아래의 약제는 허가범위 내에서 요양급여를 인정함.
(1) Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회처방시 3주이내
(2) Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회처방시 2주 이내
(3) Midazolam 경구제(품명: 도미컴정 등) : 불면증의 경우 1회처방시 2주이내
3. 다만, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함.
- 아 래 –
가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증
정신질환
나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우
4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6~12개월마다 혈액 검사(간·신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적·관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하여야 함.
5. Benzodiazepine계열 등은 tapering시는 금단 증후군(wihdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4~16주에 걸쳐 1~2주 마다 10~25%를 감소 하면서 투여하도록 권고함.
아래의 허가사항 범위 내에서 “[일반원칙] 항혈전치료제(경구용 Heparinoid 제제 및 경구용 항혈소판제) 세부인정기준 및 방법” 참조하여 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
○ 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥 경화성 증상의 개선
○ 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선
아래의 허가사항 범위 내에서 “[일반원칙] 항혈전치료제(경구용 Heparinoid 제제 및 경구용 항혈소판제) 세부인정기준 및 방법”참조하여 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
○ 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선
○ 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선
Ciprofibrate 경구제
(품명:리파놀정)
아래의 허가사항 범위 내에서 “[일반원칙] 고지혈증치료제 세부인정기준 및 방법” 참조하여 요양급여를 인정함.
허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 요양급여를 인정함.
허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서 “Leukotriene 조절제 세부인정기준 및 방법” 참조하여 요양급여를 인정함.
Leukotriene 조절제(Montelukast, Pranlukast hydrate, Zafirulukast, Petasites hybridus CO2 extracts 경구제)
(품명: 아콜레이트정, Montelukast 정제· 츄정·과립·속붕정, 오논캅셀·건조시럽, 프라네어캡슐, 코살린정 등)
각 약제의 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 개별 약제의 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
1) 아콜레이트정, Montelukast 정제·츄정·과립·속붕정, 오논캅셀·건조시럽, 프라네어캡슐
타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에 투여시 인정하되, 아스피린 민감성 천식에는 1차 약제로 투여시도 인정함.,
2) 오논캅셀, 프라네어캡슐, Montelukast 정제·츄정·과립·속붕정
알레르기성 비염에 투여시는 1차 항히스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색이 있는 경우에 한하여 인정(항히스타민제와 동시 투여 가능)
3) 코살린정
재채기, 콧물, 가려움증, 코막힘의 제증상이 있는 알레르기성 비염의 완화에 단독 투여시 인정
현행과 같음
- 아 래 -
1) 아콜레이트정, Montelukast 정제·츄정·과립·속붕정, 오논캅셀·건조시럽, 프라네어캡슐 등
- 현행과 같음
2) 오논캅셀, 프라네어캡슐, Montelukast
정제·츄정·과립 ·속붕정 등
- 현행과 같음
3) 코살린정
- 현행과 같음
Telbivudine 경구제
(품명:세비보정)
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 대상환자
생략
◦ 다른 Antiviral agent인 인터페론과 병용 투여시에는 인터페론만 인정하고 세비보정은 인정하지 아니함.
<신설>
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 대상환자
◦ 현행과 같음
◦ 현행과 같음
◦ Adefovir dipivoxil 내성으로 Adefovir dipivoxil과 병용투여시
투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담 하도록 함.
Ciprofibrate 경구제
(품명:리파놀정)
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 대상환자
생략
◦ 다른 Antiviral agent인 인터페론과 병용 투여시에는 인터페론만 인정하고 세비보정은 인정하지 아니함.
<신설>
◦ 혈중 ALT 수치 증가 등 환자 상태에 따라 Hepatotonics(레가론, 우루사 등) 병용투여는 인정 가능하되,
- 세비보정을 요양급여(본인 일부부담)시는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가 부담토록 하고,
- 세비보정 약값전액을 환자가 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급여(본인 일부부담)토록 함.
2. 생략
3. 생략
◦ 현행과 같음
2. 현행과 같음
3. 현행과 같음
6. 요양급여기준 변경 고시 안내
☞ 고시 제2011-50호(2011.5.1)
구분
현행
개정
산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위
산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 요양급여대상 검사
- 전혈검사
- 소변검사
- 혈액형검사
- 매독반응검사(매독혈청검사)
- HBsAg(B형간염 S항원검사)
- 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A)
- 풍진검사(IgG, IgM)
- 에이즈검사
나. 비급여대상검사
- 초음파검사
- 유전학적 양수검사
- 자궁경부세포진검사
- 기타 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3호가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목
「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 요양급여대상 검사
1) 혈액학검사
2) 요검사
3) 혈액형검사
4) 매독반응검사(매독혈청검사)
5) HBsAg(B형간염 S항원검사)
6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A)
7) 풍진검사(IgG, IgM)
8) 에이즈검사
9) 비자극검사
가) 임신28주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함.
나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함.
나. 비급여대상검사
1) 초음파검사
2) 유전학적 양수검사
3) 자궁경부세포진검사
4) 위 1) ~ 3) 이외 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3호 가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목
Laminoplasty 수가 산정방법
Multi level cervical stenosis 또는 후종인대골연화증(OPLL : ossification of the posterior longitudinal ligament)에 시행하는 laminoplasty는 자49-2 경추후궁성형술로 산정하며, 시술한 척추후궁(lamina) 수에 따라 제1후궁은 '제1부위'소정점수를, 제2후궁부터는 '제2부위부터'의 소정점수를 산정하되 최대 3부위까지만 산정함.
(고시 제2007-139호, '07.12.28)
