만성폐쇄성폐질환에 '세레타이드 디스커스' 등을 처방해 청구할 경우 폐기능검사결과지를 첨부해야 삭감을 피할 수 있다.

개원가 등에 따르면 '세레타이드 디스커스', '세레타이드 에보할러' 등을 만성폐쇄성폐질환에 처방하다, 삭감당했다는 민원이 최근 제기되고 있다.

개원의협의회 관계자는 "최근 심평원이 세레타이드와 같은 기관지흡입용 제제 원외 처방건에 대해서 폐기능검사 결과지 첨부를 의무화하고, 첨부하지 않은 경우 일괄 심사조정하고 있는 제보가 들어오고 있다"고 말했다.

이 관계자는 "이 약제를 원외처방하기 위해 폐기능 검사장비를 의원급 의료기관에서 구매하도록 하는 것은 지나친 낭비"라면서 "건강보험 재정 안정화에도 역행하는 처사"라고 주장했다.

그러나 이에 대해 심평원의 설명은 다르다.

복지부의 지난 2004년 고시에 따르면 '세레타이드 디스커스'와 '세레타이드 에보할러'는 중등도 지속성 이상 단계의 천식일 경우와 중증이상의 만성폐쇄성폐질환(FEV1 값이 예상 정상치의 50% 미만)에 투여할 경우 급여가 허용된다.

이에 FEV1 값을 확인하기 위해서는 폐기능검사가 필요하며, 이를 확인하기 위해 청구시 폐기능검사결과지를 첨부해야 한다는 것이다.

심평원 관계자는 "과거부터 적용해오던 기준으로 최근 다른 기준을 적용하거나 심사를 강화하지 않았다"고 설명했다.

구체적으로 보면 급여 기준은 현행 ‘T score -3 이하’에서 T score -2.5 이하인 환자로 확대된다.

투약 기간도 현행 6개월에서 1년으로 크게 늘어난다.

복지부는 골다공증 진단 기준(T score -2.5 이하)과 치료제 급여기준(T score -3 이하)이 서로 다르고, 급여 기간도 타 만성질환 치료제보다 짧아 환자들의 불만이 야기되고 있다고 배경을 설명했다.

복지부는 10월 이전까지 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시' 개정 작업을 마무리할 방침이다.

고시 개정안이 시행되면 만성질환인 골다공증 환자의 약제비 부담 경감 효과가 있을 것으로 복지부는 기대했다. 이와 관련 임승길 세브란스병원 내분비내과 교수는 "T score -2.5는 세계보건기구(WHO)의 골다공증 진단 기준이다. 늦었지만 환영할 일"이라며 "많은 환자들이 혜택을 보게 될 것"이라고 말했다

Q1) 압박치료의 세부 인정대상 있나요?

A1) 압박치료는 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종의 경우와 정맥염,
    DVT(Deep vein thrombosis), 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종에 인정 대상입니다.

Q2) 무릎 관절염으로 인한 부종이 있을 경우 압박치료가 산정가능한가요?

A2) 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상·하지 상병, 마비 상병 등에 실시시 압박치료 제외대상
    입니다. 따라서 관절염으로 인한 부종에 실시한 압박치료도 인정되지 않습니다

■ 관련근거: 2009.12.28 진료심사평가위원회:공개, 2011.1.24 심사지침

▶맛사지치료(사 105 )의 인정범위에 대하여

Q1) 기기를 이용한 맛사지 치료시 맛사지치료(사 105 ) 산정 할 수 있나요?

A1) 산정 할 수 없습니다, 수기로 20분이상 직접 실시한 경우만 산정 가능 합니다.

Q2) 허리의 염좌로 맛사지 치료를 실시하였는데 산정가능한가요 ?

A2) 산정 할수 없습니다. 맛사지치료는 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축 · 구축 상병,
    마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경상병에는 인정토록 하고, 그 외 상지·하지 관련 상병,
    척추관련 상병 등에는 인정하지 아니 합니다 Q3) Bell's palsy상병에 맛사지 치료를 실시하였는데
    산정가능한가요?

A3) 산정 할수 있습니다. 신경장애 상병에서 안면신경은 mixed nerve로 대부분 운동신경으로 구성
    되어 있으므로 얼굴부위의 신경장애 상병에 실시한 경우 인정되며, 사지 신경손상 중 신경총
    (얼기)손상 또는 단신경의 경우는 운동신경의 장애로 근 마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난
    경우에만 인정하고, 순수한 감각신경(상지: superfical radial  nerve, medial antebrachial
    cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve , 하지: sural nerve, saphenous nerve,
    lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애는 인정하지 아니합니다.

■ 관련근거: 건강보험요양급여비용 제1편 2부 제7장 이학요법료「주」항 2009.12.28 진료심사평가
    위원회:공개, 2011.1.24 심사지침

▶ 치매척도검사(나-622) 인정여부에 대하여

Q1) 치매진단 목적으로 치매척도검사 나-622-가 GDS(Grobal Deterioration Scale)검사와 나- 622-나
    CDR(Clinical Dementia Rating)검사를 동시에 실시한 경우 청구 가능 한가요?

A1) 1종만 청구할 수 있습니다. 각 검사가 약간의 차이는 있으나 동시 산정 필요성에 대한 임상가이드
    라인이나 연구논문 등의 근거문헌이 확인되지 않으므로 GDS, CDR 검사 중 1종만 인정 가능
    합니다.

■ 관련근거 : 심사지침 (외부공개) 2011-01-24 ,  외부공개 사례 2008-01-09

▶ 동일날 신경차단술과 동시 시행한 물리치료에 대하여

Q1) 통증완화를 위해 외래 진료시 물리치료와 신경차단술을 동시에 실시한 경우 이를 모두 청구하여
    인정받을 수 있나요?

A1) 외래 진료 청구에서 통증완화를 위해 물리치료와 신경차단술을 동시에 청구한 경우 동일 목적
    으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 인정하고, 1종은 환자가 전액을 본인이
    부담하여야 합니다.

■ 관련근거: 고시 제2011-10호, 2011.2.1시행

▶ 신경차단술 준용항목

Q1) 건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수에 분류되지 않은 신경차단술 를 실시한
    경우에 미 분류 신경차단술을 청구할 수 있는 방법은 없나요?

A1) 건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수에 분류되어 있지 않은 복재신경
    (Saphenous Nerve) 및 복재신경관절지(Articular Branch of Saphenous Nerve)를 실시하여 이를
    청구하여야 할 경우, 복재신경(Spahnous Nerve)은 대퇴신경에서 갈라져 내려가는 말초지신경
    (Peripheral Branch Nerve)이므로 동 신경에 신경차단술을 실시할 경우의 수기료는 실시 부위에
    따라 발목까지는 바24너 척수신경말초지차단술(외측대퇴피신경)소정점수의 50%, 발목아래는
    바24 소정점수의 25%로 준용하여 산정하여야 합니다.

▶ C-arm 하 시행해야하는 신경차단술

Q1) C-arm이 있어야 청구가 가능한 신경차단술 항목은 무엇이 있습니까?

A1) C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술은 다음과 같으며, 동 신경차단술을
     C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니합니다.

가. 바22 관련 : 경추간공경막외신경차단술(Transforaminal epidural block)

나. 바23 관련: 삼차신경절(trigeminal ganglion), 상악신경 (Maxillary nerve),하악신경
     (Mandibular nerve), 익구개신경절(Pterygopalatine ganglion)

다. 바24 관련 : 상박신경총신경차단술(Brachial plexus block) (supraclavicle approach 경우만)

라. 바25 관련 : 척추주위척추관절돌기신경(Facet joint),천장관절(Sacro-iliac joint),
     방척추신경근 (Paravertebral spinal nerve root), 후근신경절신경차단술(Dorsal root ganglion
    block), 척추후지내측지신경차단술 (Post. medial branch block) 척추신경근 (Spinal root block)
    (Psoas compartment block : blind block도 가능)

마. 바26나 관련: 흉요부교감신경절(thoracolumbar sympathetic ganglion), 복강신경총 (celiac plexus),
    하장간막신경총(Inferior mesenteric plexus), 상하복신경총(Superior hypogastric plexus )

■ 관련근거 고시 제2007-92호, 2007.2.1시행

▶ 안검하수증 수술의 청구방법

Q1) 눈꺼풀이 쳐져서 이를 교정한 경우 보험급여 가능한가요?

A1) 보험급여 적용가능한 경우 외에는 비급여대상입니다.

○ 안검거근 자체 또는 신경지배의 이상으로 발생하는 안검하수증을 교정하기위한 수술은 질병의
    치료목적이므로 급여 대상입니다.

○ 다만, 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부이완증(피부늘어짐)은 일상생활에
    지장을 초래하는 시야장애(정면주시 사진 상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하는 경우)를
    동반하는 경우 이를 교정하기 위한 수술에 한하여 급여대상으로 합니다.

○ 상기 기준에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별표2]비급여
    대상.2-나에 의거 비급여 대상입니다.

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2009-96호(2009.6.1 시행)

A2) 안검하수증 수술이 연령 및 성별에 따라 보험급여 적용을 달리하나요?

Q2) 연령이나 성별에 따라 보험적용을 달리 하지는 않습니다.
     연령이나 성별에 따라 보험적용을 달리하지는 않으며, 질병의 치료목적으로 수술을 시행한
    경우나 일상생활에 지장을 초래하는 시야장애를 동반하여 이를 교정하기 위해 수술을 시행한
     경우에는 보험적용 가능합니다.

A3) 안검하수증 수술을 청구할 때 사진을 반드시 첨부해야 하나요?

Q3) 반드시 첨부해야 하는 것은 아니나, 사진을 첨부하면 심사시 참고자료로 활용합니다.
    안검하수증 수술을 청구할 때 사진은 반드시 첨부해야 하는 것은 아니나 정면주시 사진 상
    눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하는지의 여부로 일상생활에 지장을 초래하는 시야장애가 있
    는지의 여부를 확인할 수 있으므로 첨부하면 심사시 참고자료로 활용합니다.

▶ 굴곡근 및 신전근 봉합술시 청구방법

Q1) 굴곡측 건 ․인대가 2개 손상된 경우 수술수가는 무엇인가요?

A1) 굴곡측 건 ․인대 개수가 2개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우는 자93가 건 및
    인대성형술-간단으로 산정하여야 합니다

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.6.1 시행)

Q2) 굴곡측 건·인대가 4개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우 수술수가는?

A2) 굴곡측 건·인대가 4개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우는 자93나 건·인대
    성형술-복잡으로 산정하여야 합니다.

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.6.1 시행)

Q3) 신전측 건·인대가 1개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우 수술수가는
     무엇인가요?

A3) 신전측 건·인대가 1개에 대한 동일 절개하 봉합술시는 자91 건,인대 피하단열수술로 산정

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.6.1 시행)

▶ 이온삼투요법의 청구방법

Q1) 이온삼투요법과 다른 물리치료를 병행 실시시 모두 보험청구 가능한가요?

A1) 주된 치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액본인부담입니다.

   ○ 이온삼투요법을 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 외래 진료시에는 동일 목적으로
      실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액 본인
      부담 합니다.

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2011-37호(2011. 4. 1 시행)

Q2) 관절강내주사와 이온삼투요법을 병행 실시시 모두 보험청구 가능한가요?

A2) 주된치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액본인부담입니다.

○ 관절강내주사와 이온삼투요법을 병행 실시하는 경우 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된
    중복 진료로 보아 주된치료만 요양급여로 적용학고 그 외는 환자가  전액본인부담 합니다.

■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2011-10호(2011. 2. 1 시행)

              보건복지부 고시 제2011-37호(2011. 4. 1 시행)

▶ 개정내용

1. 병원급 이상 외래 및 보건진료소 요양급여내역 작성방법 변경 관련

○ 병원급 이상 요양기관 및 보건진료소 외래 요양급여내역 방문일자별로 각각 작성

※ 시행일 : 2012.1.1 청구분부터

2. 1회 투약량 등의 소수점 이하 자릿수 변경 관련

○ 소수 다섯째짜리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재

※ 시행일 : 2011.10.1 청구분부터

3. 특정내역 구분코드 개정 관련

1) MT028 "산정특례대상 세부상병명“ 추가

○ 희귀난치성 질환자 산정특례 대상 상병인 ‘D473'으로 진료한 경우
     MT028 특정내역 “산정특례대상 세부상병명” 기재

※ 시행일 : 고시한 날부터 시행

2) JT007 "치매 검사결과“ 기재범위 확대 등

○ 요양병원 뿐 아니라 타 요양기관에서 치매치료제 Acetylcholinesterase inhibitor 약제나
    Memantine 제제 투여시 관련 검사 결과 기재 ("V"앞에 소수점 “.” 기재 포함)

※ 시행일 : 2011.10.1 청구분부터

3) 특정내역 구분코드 소수점 기재 형식 변경

○ MT007, MT025, MT031 및 MT998 특정내역기재형식란 "V"앞에 소수점 “.” 기재

※ 시행일 : 2011.10.1 청구분부터

4. 기타

○ 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서에 “공란”을 “청구번호”로 개정

- 대상장비 : 특수의료장비, 진단용 방사선 발생장치 등

- 신고화면 : 요양기관서비스 / 현황신고 / 현황변경(시설, 장비, 인력) / 의료장비 신고 / 현황변경
               (장비) 신고

- 대상기관 : 대상장비를 보유한 전 요양기관

- 문의전화 : 고객센터 1644-2000