☞ 고시 제2011-74호(2011.8.1)

1. 관련근거

○ 부산지방식품의약품안전청 고객지원과-6420호(2011.7.12)
   '행정처분사항 통보[(주)바이넥스]'

○ 보건복지가족부 보험약제과-2371호(2011.7.19)
   "바이넥스탈니플루메이트정" 및 "이알디캡슐(에르도스테인)" 급여중지 통보"

○ 보건복지가족부 보험약제과-2386호(2011.7.20)
   "바이넥스탈니플루메이트정" 및 "이알디캡슐(에르도스테인)" 급여중지 보류 통보'

건강보험심사평가원은 2010년 하반기(2008년~2009년) 심사사후관리에서 확인된 요양기관 청구착오 유형과 사례를 공개했다.

먼저 만성질환관리료는 날짜마다 상병을 달리하더라도 기관당 한 환자에 대해 연간 12회 이내(월 2회 이내)만 인정된다.

즉 한달 기준 2회 초과 분의 만성질환관리료 산정은 조정된다. 또 총 연간 12회를 넘어가면 12회 이상 분도 조정 대상이다.

전체 1만272개 의료기관 중 이와 같은 착오 청구 건수는 35만 9775건에 달해 주의가 필요하다.

골밀도검사료의 착오 청구도 빈번히 발생하고 있다. 7200여개 기관 중 6만3527건의 착오건수가 발생한 것.

골밀도검사는 골다공증의 진단과 경과 관찰을 위해 실시한 경우에 한해 1년에 1회 산정하도록 돼 있다. C의원 등 다수 기관들이 1년 내 2회 이상 검사를 해 초과 산정된 검사는 조정됐다.

동일성분 의약품의 중복처방 청구착오도 주의해야 한다.

한 요양기관에서 동일 환자에게 6개월 동안 같은 성분 의약품을 214일(총 투약일수)을 넘겨 처방하면 214일분 이상의 초과분은 급여가 인정되지 않는다.

한편 의료기관의 처방 내역과 약국의 조제내역이 다르게 나타나는 약국의 착오 청구 사례도 보고됐다.

주로 1회 투약량과 일일투여횟수, 총 투여일수를 두배로 늘리는 방식의 착오가 많았다.

특히 의료기관이 제일크라비트정 100mg을 처방했지만 약국에서는 크라비트정 500mg으로 함량이 상이하게 바뀐 경우나 약제, 제형을 바꾼 경우도 있어 약화사고 발생의 위험성도 있는 것으로 나타났다.

이와 관련 심평원 심사관리부 관계자는 "산정 기준을 잘몰라 착오 청구하는 기관이 많다"면서 "기준 사항을 기관에 통보해 착오 청구에 따르는 불이익이 없도록 하겠다"고 덧붙였다.

○ 대상장비 : 급여적용일이 2002.11.20일 이후인 일반장비 중 허가번호가 없거나 오류로 등록된 장비

○ 신고기간 : 2011. 7. 21. ~ 8. 20.

○ 신고화면 : 요양기관서비스/ 현황신고/ 현황변경(시설, 장비, 인력)/의료장비 신고/ 현황변경
   (장비) 신고/ 장비신고

□ 문의전화 : 고객센타(1644-2000) 또는 요양기관 관할 본원 및 지원

- 자원관리부 : 02) 2182-8605, 8607~8609, 8611, 8616, 8619 팩스)02-6710-5753

• 병원 및 의원은 해당 지원

- 서울지원 운영부 : 02) 3772-8971~8976 팩스)02-6711-8403

- 부산지원 운영부 : 051) 630-4005, 4095, 4097~4098 팩스)051-710-2852

- 대구지원 운영부 : 053) 750-9390~9393 팩스)053-710-3854

- 광주지원 운영부 : 062) 605-2702~2707 팩스)062-710-4856

- 대전지원 운영부 : 042) 600-7023~4, 7029, 7050, 7014, 7018 팩스)042-710-5854

- 수원지원 운영부 : 031) 250-5780~5783 팩스)031-8007-3349