지누스

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13506

제 목

2011-09 향정신성 약물 장기처방(조제) 관련 청구방법 안내

날 짜

2011-09-01 09:17

1. 향정신성 약물 장기처방(조제) 관련 청구방법 안내

○ 특정내역 구분코드 JT014 "향정신성 약물 장기처방(조제)사유(의료기관)“ 란 신설

☞ 9월 청구분부터 적용

구 분

특정내역

특정내역
기재형식

설명

JT014

향정신성 약물 장기처방(조제)사유(의료기관)

X(1)/X(200)

의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료시 아래와 같은 대상성분의 향정신성 약물을 1회에 30일을 초과하여 원외처방하거나 원내조제하는 경우 'Y/구체적 사유'를 기재
(구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자))

※ 대상성분 :

Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate dipotassium, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Pinazepam, Zolpidem.

2. 치과마취료 청구착오 빈번 - 삭감 요주의

건강보험심사평가원은 지속적인 청구착오가 발생하는 치과마취료와 관련, 산정방법 안내 및 심사사례를 공개했다.

심평원에 따르면 치과마취료는 치과침윤마취와 치과전달마취로 구분되며 치과침윤마취는 1/3악당 산정기준으로 동시에 같은 부위에 여러개 치아를 치료한다 하더라도 치아수대로 산정할 수 없다.

또 치과전달마취는 5개 항목간 상대가치점수 차이가 있으므로 반드시 마취부위에 해당하는 전달마취료를 산정할 때 주의해야 한다.

심평원 관계자는 "치과마취료 산정관련 산정지침이나 행정해석에 의거한 심사조정사례가 빈번하게 발생하고 있는 만큼 청구에 주의를 기울여 달라"고 당부했다.

한편 '1/3악당'이란 상악 또는 하악을 1/3씩 구분해 해당부위별로 각각 항목을 산정하는 단위를 의미한다.

청구내역	심사내역	관련근거
상악 전치부위에 치과침윤 마취료 2회 산정	1회만 인정	바8 침윤마취 산정되는 1/3악당임
하악 구치부에 하치조신경 블록과 치과침윤마취 동시 산정	치과침윤마취 조정	제6장 마취료 산정지침(5) 동일목적을 위하여 2 이상의 마취를 병용한 경우 주된마취반 산정하므로 하치조신경 블록만 인정
상악 구치부에 비구개신경블록 또는 하치조신경블록 산정	부위 비교 후상치조신경 블록으로 조정	비구개신경블록은 상악 전치부 치료시, 하치조신경블록은 하악 구치부에 실시 하는 전달마취이며 상악 구치부의 경우 는 후상치조신경블록으로 산정함
제2장 검사료중 나850 침생 검이나 나853 절개생검시 치과침윤마취나 치과전달 마취료 산정	산정된 치과마취료 조정	보험급여과-508호(2004.2.11) [치과마취료 산정관련 질의회신] 현행「건강보험요양급여행위 및 그상대 가치점수 제6장 제2절 치과마취료(바8, 바9)는 치과분야의 전문 치료를 위한 마취행위에 대해 상대가치점수를 정하여 별도의 항목으로 분류한 것이므로 치과에서 제10장 치과처처치·수술료에 분류되어 있는 시술을 위해 실시한 경우에 한하여 산정하는 것이 타당함.

3. 외래 상병 전산심사 점검기준 초과청구 사례 유형 안내

☞ 약제

점검 항목	사 례
Melitous ext. 주사제	상세불명의 전두동골염 상병에 수술없이 투여한 Melitous ext. 주사제(마로투스주 등)경우 허가사항 및 고시 비교 불인정 ○ 수술 후 투여한 rudd 소명자료 첨부 또는 특저앤역 기재하여야 함.
당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(Gabapentin, Duloxetin, Pregabalin, a-Lipoic acid)	○ 안합병증을 동반한 당뇨상병에 투여한 a-Lipoic acid 경구제 (치옥타시드정 등)경우 허가사항 및 고시 비교 불인정
Ciprofloxacin HCL + dexamethasone제제	○ 급성중이염 상병에 투여한 Ciprofloxacin HCL + dexamethasone 제제(실로덱스 점이현탁액)의 경우 허가사항 및 고시 비교 전액 본인부담으로 조정
○ ebastine제제 ○ loratadine제제 ※ 효능ㆍ효과: 알레르기성 비염(재채기, 코막힘, 가려움, 눈의 작열감), 만성 특발성 두드러기, 알레르기성 피부염	○ 만성비염 단독상병에 ebastine제제(에바스텔정)투여한 경우 ○ 상세불명의 상악동염 단독상병에 loratadine제제(노라틴정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ ketotifen fumarate 제제 ※ 효능ㆍ효과: 1) 기관지천식, 알레르기성 기관지염 및 고초열과 관련된 천식증상의 장기예방 2) 알레르기성 비염, 알레르기성 피부질환 (습진, 아토피성 피부염, 두드러기, 피부가려움증) 및 전신다발성 알레르기질환의 예방 및 치료	○ 코선반의 비대 상병에 ketotifen fumarate제제(케토티펜정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ eperisone HCl 제제 ○ tolperisone HCL 제제	○ 말기 신장병을 동반한 인슐린 의존 당뇨병 상병에 eperisone HCl 제제(에페신정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정 ○ 눈 합볍증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병 상병에 tolperisone HCL 제제(페리손정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ alfoqualone제제	○ 체위성 저혈압을 동반한 인슐린 비의존성 당뇨병 상병에 alfoqualone제제(아로베스트정 등)
○ orphenadrine HCL 제제	○ 합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 상병에 orphenadrine HCL제제(스락신정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ baclofen 제제	○ 급성 편도염,두통상병에 baclofen 제제(바클로펜정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ vaccinium myrtillus ext	○ 급성 허혈성 심장질환을 동반한 인슐린 비의존 당뇨병 상병에 vaccinium myrtillus ext(타겐에프 연질캡슐 등)투여한 경우 허가 사항 비교 불인정
○ fexofenadine HCL(120mg)제제	○ 고혈압성 심장병, 기타 피부염 상병에 fexofenadine HCL(120mg) 제제(펙소나딘정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ vitis vinifera ext(150mg)제제	○ 고혈압성 콩팥(신장)병, 기타 말초혈관 질환 상병에 vitis vinifera ext(150mg)제제(엔테론 정)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ ibudilast 제제	○ 본태성고혈압, 어지러움증 상병이 ibudilast(케타스캅셀 등)투여 한 경우 허가사항 비교 불인정
○ ambroxol HCl + clenbuterol HCl제제	○ 급성 코인두염(감기) 단독상병에 투여한 ambroxol HCl + clenbuterol HCl제제(암브로콜정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ flunarizine HCL제제	○ 편도주위농양, 두통 상병에 flunarizine HCL제제(헤펜캡슐 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ fluconazole 제제	○ 고혈압성 심장병,상세불명의 접촉피부염 상병에 fluconazole (플루코나졸캡슐 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ macrolides 계열제제 (clarithromycin. Azithromycin 등)	○ 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 상병에 clarithromycin제제(클래리시드 필름코팅정 250mg등)투여한 경우 허가사항 비교 14일만 인정함. ○ 만성 비염, 비인두염 및 인두염 상병에 Azithromycin제제 (지스로맥스정 등)투여한 경우 허가사항 비교 최대 1.5g만 인정함

☞ 기타 약제관련 허가사항

효능	성분명(상품명)	식약청 허가사항(효능효과)
112	midazolam (도미컴주 등)	1. 수술전 진정(수면 또는 가면상태 유도 및 불안경감)및 수술 전후의 기억력장애 목적으로 근육주사 2. 기관지경 검사, 위경검사, 방광경 검사, 혈관 조영술 및 심장 카테터법과 같은 단시간 진단 또는 내시경 검사 전 의식하의 진정목적으로 단독 또는 마약성 진통제와 병용하여 정맥주사 3. 다른 마취제 투여전 전신마취 유도목적으로 정맥주사 및 단시간 외과처치시 N2O/O2(균형마취)의 정맥용 보조제 4. 중환자실 환자의 장기간 진정 목적으로 bolus 정맥 주사 또는 지속적 정맥주입
114	diclofenac sodium주 (디클로페낙주 등)	1. 다음 질환에 사용할 수 있다. 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염, 수술 후 외상 후 염증 및 동통, 급성통풍,신 및 간산통
114	piroxicam주 (피록시캄주 등)	이 약은 다른 비스테로이드 소염제에 불응성이거나 효과가 불충분한 다음의 경우에만 투여한다. 1. 류마티스 관절염, 골관절염, 강직성척추염 2. 만성에 한함 : 허리통증, 어깨관절주위염, 경견완증후군
114	Sodium salicylate + Calcium bromide + dextrose 복합제제 (사루소부로카농주 등)	1. 증후성 신경통(좌골신경통, 늑간신경통, 삼차신경 통등) 2. 하기 질환의 진통, 소염 : 골, 관절 및 연부조직의 퇴행 변성, 염증성질환(변형성 척주증 에서의 요통, 변형성 관절증에서의 관절통 등) ※ 1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요. 적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위(효능.효과 등)를 초과하여 감기, 편도염에 해열제로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함 (고시 제2001-28호, 01.6.8 시행)
114	caffeine anhydrous (크래밍정 등)	편두통
114	oxaprozin(옥프라정 등)	하기질환 및 증상의 소염진통 : 만성관절 류마티스, 변형성관절증, 요통증, 변형성척추증, 경견완(頸肩腕) 증후군, 견관절(肩關節)주위염, 통풍발작 외상 후 및 수술 후 소염진통
114	piroxicam (피록시캄정 등)	류마티스 관절염, 골관절염, 강직성척추염, 허리통증(만성), 어깨관절주위염(만성), 경견완증후군(만성)
117	hydroxyzine HCl (유시락스정 등)	1. 수술 전·후, 신경증에서의 불안, 긴장, 초조 2. 두드러기, 피부질환에 수반하는 가려움(습진, 피부염, 피부가려움증)
124	hyoscine butylbromide 주(부스코판주 등)	1. 다음 질환에 있어서의 경련 및 운동기능 항진 : - 위십이지장궤양, 식도경련, 유문연축, 위염, 장염, 장산통, 경련성 변비, 기능성 설사, 담낭염, 담관염, 담석증, 담도이상운동증, 위담낭절제 후의 후유증, 요로결석, 방광염, 기능성설사, 기구삽입에 의한 요도 방광 경련, 월경곤란, 분만시 자궁하부경련 2. 소화관의 엑스선 및 내시경 검사의 전처치
131	ofloxacin (에펙신점안액 등)	안검염, 누낭염, 맥립종, 결막염, 검판선염, 각막염 (각막궤양을 포함), 안과 수술 전후의 무균화 요법
141	piprinhydrinate주 (푸라콩주 등)	소양성피부질환(습진, 피부염, 피부소양증, 약진 중독진, 소아 스트로폴루스,다형성삼출성홍반), 두드러기, 알레르기성비염, 감기로 인한 재채기, 콧물, 기침
149	γ-linolenic acid (에보프림연질 캅셀 등)	1. 아토피습진으로 인한 가려움 완화 2. 당뇨신경병증
219	limaprost alpha -cyclodextrin (as limaprost) (오팔몬정 등)	1. 폐색성혈전혈관염(버거병)에 의한 궤양, 동통, 냉감 등의 허혈성 증상의 개선 2. 후천성 요부척추관 협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상 (하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선
222	levodropropizine (레보투스시럽 등)	기침 : 급ㆍ만성기관지염
269	mupirocin (박트로반연고 등)	1. 유효균종 : 메치실린 내성균주를 포함한 황색포도상 구균, 기타 포도상구균, 연쇄상구균과 같은 대부분의 피부 감염증의 원인균, 대장균 및 인플루엔자균과 같은 그람 음성균 2. 적응증 1) 농가진, 모낭염, 종기증, 감염성 습진과 같은 세균성 피부 감염증 2) 외상 및 화상에서의 세균성 피부 감염증
394	colchicine (콜킨정 등)	급성통풍 발작의 치료 및 예방

☞ 검사 진료행위 일반원칙

점검 항목	사 례
○ C형간염항체검사 (C4871,C4872,C7487)	○ 편위된 비중격 상병에 실시한 C형간염 항체 검사는 불인정
○ 항산균검경검사 (B4105)와 집균도말검 사(B4120)를 동시에 실시한 경우 수기료 산정 방법	○ 달리 분류된 질환에서의 폐렴 상병에 미생물현미경검사 (일반염색)-항산균검경(B4105)과 미생물현미경검사(일반염색)- 항산성집균도말검사(B4120)동시 산정시 항산균검경(b4105)은 불인정
○ 소아열성경련예방 처치(M5942)	○ 편도주위 농양 상병에 소아열성경련예벙처치(M5942)와 기타관장 (글리세린관장,생리식염수 관장, 에스에스관장 등)(M0077)동시 산정시 기타관장(M0077)은 불인정

4. 한방 외래 상병전산심사 점검기준 초과청구 사례 유형 안내

점검 항목	사 례
○ 부항술-자락관법 (40312,40313)자락관법 은 동일 상병에 최초 시술부터 3주 이내는 주 3회까지 인정하고, 3주 이후부터는 주 2회 까지 인정함	○ 아래허리통증(M545)동일한 상병으로 하31나 부항술 (자락관법)1*28회 청구시→ 고시 내영 반영하여 회수 조정함
○ 상병 및 부위 비교 부항술-자락관법(2부위 이상)을 부항술-자락관 법으로 인정	○ 아래허리통증 상병에 실시한 부항술-자락관법(2부위이상 ,40313)은 부항술-자락관법(40312)로 인정
○ 상병과 상이한 침술 전자침술, 레이저 침술, 침전기자극술 (40092,40100,40091)	○ 전신불안장애 상병에 실시한 전자침술 및 레이저 또는 침전기 자극술은 불인정

5. 약제 고시 변경 안내

☞ 고시 제2011-89호(2011.9.1)

[ 신설 ]

구 분

세부인정 기준 및 방법

비결핵항산균(NTM, Non-Tuberculous Mycobacteria) 치료제

1. 비결핵항산균 (NTM, Non-tuberculous Mycobacteria) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성질환, 피부질환 등)에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함

- 아 래 -

1) 원인균이 Mycobacterium avium complex(MAC-M. avium 및 M.
intracellulare)인 경우

• Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 경구제, Rifampicin
경구제, Ethambutol 경구제 병용투여. 단, Rifampicin 경구제를
투여 할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Rifabutin
경구제로 변경하여 투여할 수 있음

- 환자상태를 고려하여 Streptomycin sulfate 주사제 또는 Amikacin
sulfate 주사제를 추가 투여할 수 있음

• Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 경구제에 내성이 있거나
임상적으로 악화된 경우 등에는 Fluoroquinolone계 경구제로 변경
하거나 추가 투여할 수 있음

2) 원인균이 신속성장형 비결핵항산균(RGM, Rapid growing
mycobacteria-M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum 등)인 경우

• Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 경구제, Amikacin sulfate
주사제, Cefoxitin sodium 주사제 병용투여

• 상기 약제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 등에는
Imipenem monohydrate 주사제 또는 Fluoroquinolone계 경구제 또는
Doxycycline hyclate 경구제로 변경하거나 추가 투여할 수 있음.

3) 원인균이 Mycobacterium kansasii인 경우

• Rifampicin 경구제, Isoniazid 경구제, Ethambutol 경구제 병용투여.
단, Rifampicin 경구제를 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우
등에는 Rifabutin 경구제로 변경하여 투여할 수 있음.

• Rifampicin 경구제 또는 Rifabutin 경구제에 내성이 있거나 임상적으
로 악화된 경우 등에는 Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin)
경구제 또는 Fluoroquinolone계 경구제로 변경하거나 추가 투여할
수 있음.

4) 원인균이 상기 1), 2), 3) 이외의 비결핵항산균(NTM)인 경우에는
관련문헌 등을 참조하여 사례별로 인정함.

2. 비결핵항산균(NTM) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질
환 등)에 아래와 같이 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토
록 함.

- 아 래 -
1) 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 Linezolid 경구제 투여 시

2) CD4 수가 50cells/㎣이하인 HIV 환자의 MAC(Mycobacterium
avium complex) 감염예방에 Clarithromycin 경구제 또는
Azithromycin 경구제를 CD4 수가 100cells/㎣ 이상으로 3개월 정도
유지될 때까지 투여 시

[ 변경 ]

구 분

세부인정 기준 및 방법

Donepezil HCl 경구제
(구강붕해정 포함)

(품명:아리셉트정, 아리셉트에비스정 10mg 등)

1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

1) 진단기준: 가), 나) 조건을 동시에 충족하여야 함.

    가) MMSE(Mini Mental State Exam) 26점 이하
    나) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는 GDS(Global
        Deterioration Scale) stage 3∼7

2) 상병

가) 현행과 같음
나) 현행과 같음

나. 평가방법
6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함.

2. 현행과 같음

Kallidinogenase 경구제

(품명: 카나쿨린정 등)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

• 고혈압, 메니에르증후군, 폐색성 혈관염(버거병)에 의한 말초순환
장애

• 다만, ‘망맥락막의 순환장애에 의한 여러 증상의 개선’에 대해서는
“카나쿨린정”에 한해 인정

☞ 고시 제2011-99호(2011.9.1)

[ 신설 ]

구 분

세부인정 기준 및 방법

신바로 건조엑스 300mg

(품명 : 신바로캡슐)

허가사항 범위 중 골관절증에 대하여 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함

Caffeine citrate 제제

(품명:네오카프주, 액)

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함

- 아   래 -
○ 투여대상 : 재태기간 33주 미만에 출생한 미숙아에서 24시간
  동안 20초 이상 무호흡이 6회 이상 발생하는 경우 (단, 20초 미만이
  더라도 청색증이나 서맥을 동반하는 경우도 투여 가능함)

○ 중단시기 : 무호흡(apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우

6. 자낙스·바리움 등 향정약, 처방당 최대 90일 인정

건강보험심사평가원이 향정신성 일반원칙 가운데 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능한 예외품목과 약제코드를 최근 공지했다.

품목은 자낙스정, 자이렌정, 알작스정, 바리움정 등 총 44품목이다.

○ 대상성분 약제명 및 약제코드

연변	약효분류	약제명	일반명명칭	제품코드
1	117	한림알프라졸람정0.5mg	alprazolam	645303420
2	117	알작스정0.25mg	alprazolam	642702340
3	117	알작스정0.25mg	alprazolam	642702330
4	117	알프람정0.5mg	alprazolam	657200490
5	117	알프람정0.25mg	alprazolam	657200470
6	117	알프람정0.4mg	alprazolam	657200480
7	117	새프람정	alprazolam	671801880
8	117	알프라낙스정0.25mg	alprazolam	653001570
9	117	알프라낙스정0.5mg	alprazolam	653001580
10	117	자나팜정0.25mg	alprazolam	651901730
11	117	자나팜정0.5mg	alprazolam	651901750
12	117	자나팜정1mg	alprazolam	651901760
13	117	자나팜정0.4mg	alprazolam	651901740
14	117	한림 알프라졸람정 0.25mg	alprazolam	645302630
15	117	자이렌정	alprazolam	641802670
16	117	자이렌정0.25mg	alprazolam	641802680
17	117	자세틴정0.25mg	alprazolam	646002040
18	117	아졸락정0.25mg	alprazolam	649501400
19	117	아졸락정0.25mg	alprazolam	649501420
20	117	자낙스정0.25mg	alprazolam	648900660
21	117	자낙스정0.5mg	alprazolam	648901260
22	117	자낙스정0.5mg	bromazepam	651900640
23	117	렉토팜정3mg	bromazepam	645000060
24	117	리브락스정	chlordiazepoxide	642800500
25	117	리버티정10mg	chlordiazepoxide HCl	657200210
26	117	리버티정10mg	chlordiazepoxide HCl	657200200
27	117	센틸정5mg	clobazam	652100530
28	117	동아트랑센캅셀5mg	clorazepate dipotassium	642501250
29	117	동아트랑센캅셀10mg	clorazepate dipotassium	642501240
30	117	리제정5mg	clotiazepam	641601230
31	117	크로밀정5mg	clotiazepam	651902000
32	117	메로드정2mg	diazepam	642701390
33	117	대원디아제팜정2mg	diazepam	671800270
34	117	부광디아제팜정5mg	diazepam	642200640
35	117	삼진디아제팜정2mg	diazepam	647800740
36	117	삼진디아제팜정2mg	diazepam	647800750
37	117	명인디아제팜정2mg	diazepam	651900530
38	117	명인디아제팜정5mg	diazepam	651900540
39	117	명인디아제팜정10mg	diazepam	651900520
40	117	바리움정5mg	diazepam	645000250
41	117	바리움정2mg	diazepam	645000240
42	117	빅손정	ethyl loflazepate	642000520
43	117	빅손정1mg	ethyl loflazepate	642000510
44	117	데파스정0.25mg	etizolam	643300300
45	117	데파스정	etizolam	643300310
46	117	데파스정1mg	etizolam	643300320
47	117	달마돔정	flurazepam HCl	642800250
48	117	로라반정1mg	lorazepam	657200190
49	117	로라반정0.5mg	lorazepam	657200180
50	117	아티반정0.5mg	lorazepam	642901150
51	117	아티반정1mg	lorazepam	642901160
52	117	스리반정1mg	lorazepam	651901320
53	117	스리반정0.5mg	lorazepam	651600190
54	117	메리움정0.5mg	mexazolam	651600190
55	117	피나팜캅셀	pinazepam	641702550
56	117	피나팜캅셀	pinazepam	641702540