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☞ 고시 제2011-74호(2011.10.1) |
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| 구 분 |
세부인정기준 및 방법 |
내용액제
(시럽 및 현탁액 등) |
동일성분의 정제 또는 캡슐제가 있는 내용액제(시럽 및 현탁액 등)는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (개별 고시가 있는 내용액제는 해당 고시기준을 따름)
다만, 제산제 및 Sucralfate제제는 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 만 12세 미만 소아에게 투여한 경우
나. 고령, 치매 및 연하곤란 등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우 |
| Probiotics
(정장생균제) |
1. 정장생균제의 임상 효과는 균주특이성(strain specific)이 있으므로 인정 가능한 상병 및 그에 따른 유효한 균주를 선택하여 쓰는 것이 바람직함.
2. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 6세 미만의 급성감염성설사(acute infectious diarrhea)
나. 설사를 유발하는 항생제의 치료를 받고 있는 6세 미만의 항생제 연관설사 (antibiotic-associated diarrhea)
다. 괴사성 장염 (necrotizing enterocolitis) |
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| ☞ 고시 제2011-116호(2011.10.1) |
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| 구 분 |
세부인정기준 및 방법 |
| 골다공증치료제 |
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만
동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제
골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)
◦ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및
bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)
가. 투여대상
1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray
Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우
(T-score ≤ -2.5)
2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우
(T-score ≤ -3.0)
나. 투여기간 : 최대 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월
이내)
※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의
투여가 필요한
경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는
사례별로 검토하여 급여토록 함.
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순
X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.
2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과
비호르몬요법
(Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 등)이 있으며, 호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
- 아 래 -
◦ 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과의 병용
◦ 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와의 병용
◦ Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를
투여한 경우
3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상
임. |
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| 2. 골다공증치료제 급여기준 개정 관련 질의응답(Q & A)안내 |
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| Q1 : 2011.10.1. 이전부터 골다공증치료제를 투여 중이던 환자들의 투여기간 적용방법
A1 : 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1.부터 개정된 급여기준을 적용하여 1년(6개월)간 인정 예시1) DXA장비로 측정한 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5로 골다공증치료제
를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.
예시2) QCT장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/㎤ 이하로 골다공증치료제를 복용하던 환자
는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함. 예시3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여 골다공증치료제를 복용하던 환자
는 2011.10.1.부터 2012.3.31.까지 6개월 동안 급여 인정함.
Q2 : 골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5로 상승한 경우 급여 인정여부
A2: 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함. 예시1) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 2012.5월 골밀도 검사
결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후의 약제 처방은 보험적용
대상이 아님.
Q3 : 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한지 여부
A3 : 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과
라면 인정함.
Q4 : 칼시토닌, raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 원외처방
및 원내조제시 명세서 작성 방법
A4 : 줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 ‘검사결과/장비명주1/검사기관주2로 기재
주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤
이하인 경우 기재함.
주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함. |
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| 3. 심평원, 단순처치 진료비 추가청구 집중심사 |
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서울, 인천, 강원도의 병원급 이하 의료기관들은 이모튼캡슐, 뉴본정 처방과 단순처치 청구에 주의
해야 한다.
개원가에 따르면 심평원 서울지원은 최근 급여기준과 관련해 3가지 항목에 대해 추가 선별 집중 심사를 벌이고 있는 것으로 나타났다.
해당되는 항목은 '아보카도-소야불검화물의 추출물(품명 이모튼캡슐)', 'Kallidinogenase경구제(품명 뉴본정,카나쿨린정 등)', '단순처치(M0111)'이다. '아보카도-소야불검화물의 추출물'은 치주증(치조농루)에 의한 출혈 및 통증의 보조요법으로 투여하는 경우 급여로 인정하는데 임신, 당뇨 전신질환이 있으면 4~6주, 치은박리소파술을 시행하면 4주간 투여가 가능하다. 'Kallidinogenase경구제'은 고혈압, 메니에르증후군, 폐색성 혈관염(버거병)에 의한 말초순환 장애에 급여가 인정되는데, 다만 '망맥락막의 순환장애에 의한 여러증상의 개선'에 대해서는 '카나콜린정'에 한해 인정한다.
'단순처치(M0111)'는 피부연고 도포 등 단순한 피부처치는 기본진료료에 포함되기 때문에 별도로 산정할 수 없다.
심평원 서울지원은 "이들 약제의 경우 급여기준에 맞게 처방해야 하며, 단순처치는 기본진료료에 포함되는지 여부를 확인해 청구해 달라"고 당부했다.
이에 따라 심평원 서울지원이 관리하는 서울, 강원, 인천지역의 병원급 이하 의료기관은 처방과 청구에 주의를 기울여야 한다. |
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○ 심평원에서 요양기관에서 진료비명세서 건별 반송을 원할 때 기존에 팩스나 유선 상으로
처리하였던 반송요청 업무를 『명세서 반송시스템』을 통하여 실시함.
- 대상: 종합병원급 이상
- 반송사유: 청구착오, 중복청구, 전산입력착오
- 시행일자: 2011년 9월20일(화)~
- 메뉴위치: 요양기관 업무포털시스템(biz.hira.or.kr)>진료비 청구> 진행과정>명세서 반송 신청 및
내역조회 |
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| 5. 만성 B형 간염치료제(경구제)간 병용투여 심사사례 공개 |
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건강보험심사평가원은 만성 B형 간염에 투여하는 항 바이러스제(경구제)간 병용투여가 심사과정에
서 조정되는 사례가 지속적으로 발생하고 있어 진료비를 올바르게 청구하도록 심사사례를
공개하였
다.
현재 건강보험에서는 만성 B형 간염에 투여하는 항 바이러스제(경구제)를 1차 약제(제픽스, 바라크루드 0.5mg 등)와 2차 약제(헵세라, 바라크루드 1mg)로 구분하여 투여방법(단독요법, 병용요법) 및 투여대상을 정하여 적용하고 있다.
가장 빈발하게 심사조정이 발생하는 병용요법 심사사례는
▶ 1차 약제인 제픽스에 내성이 있는 경우에는 급여기준(고시 2010-80호, ‘10.10.1) 상 “제픽스와 헵세
라 병용 투여”시 인정토록 되어 있어
- B형 간염상병에 제픽스 내성으로 바라크루드 0.5mg와 헵세라를 병용 투여한 경우 바라크루드
0.5mg를 조정함. ▶ 2차 약제인 헵세라에 내성이 발생한 경우는 급여기준(고시 2010-80호, ‘10.10.1)에 “헵세라와 2차
약제인 바라크루드 1mg를 병용투여”토록 되어 있으므로 - 헵세라 내성이 발생한 B형 간염에 바라크루드 0.5mg와 헵세라 병용 투여한 경우에는 바라크루드
0.5mg를 조정하였음. 아울러, 심평원은 앞으로도 명확한 요양급여기준이 있음에도 요양기관에서 착오 적용하고 있는 항목
이 있는지를 발굴해 지속적으로 심사사례를 공개할 예정이다. |
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| 6. 장루·요루 장애인 치료재료 본인부담률 인하 관련 청구방법 |
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☞ 고시 제2011-87호(2011.10.1 진료분부터)
○ 요양급여비용명세서에 ‘T항(특수재료항)’과 ‘01목(장루·요루 치료재료)’란 신설
○ 요양급여비용 심사결과통보서 및 정산심사내역서에 ‘특수재료 총액’란 신설
-> 대상 : 건강보험만 해당(단, 차상위 본인부담경감대상자 제외)
※ 의료급여 , 보훈은 제외
-> 외래만 해당, 20% 본인부담
▶ 질의응답
Q1 : 요양기관에서 장루․요루장애인 여부를 어떻게 확인하나요?
A1 : 장애인이 요양기관을 방문시 장애인복지카드(신용카드나 직불카드와 통합된 등록증)를 지참
하여 제시토록 하며, 미지참시에는 본인의 동의를 받아 국민건강보험공단에 유선(☎1577-
1000)으로 문의하시면 장루․요루장애인 여부를 확인해 드립니다.
Q2 : 장루·요루장애인 중 산정특례대상으로 등록한자가 해당 치료재료를 구입한 경우에
본인부담률
은?
A2 :
- 중증질환자 산정특례대상으로 등록한 자는 5%를 부담하며,
- 희귀난치성질환 산정특례대상으로 등록한 자는 10%를 부담합니다.
Q3 : 장루·요루환자 소모품 중 어떤 치료재료가 해당되나요?
A3 : 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료 중 장루·요루 환자의 대·소변을 저장하는
장루·요루 주머니(Bag) 및 피부보호부착판(Flange)이 대상입니다.
* 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에서 L3로 분류된 장루·요루주머니 및 피부
보호부착판(Bag&Flange). 비급여 품목은 제외 |
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| 7. 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조 관련 청구방법 |
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| ☞ 고시 제2011-86호(2011.10.1 진료분부터)
○ 특정내역 구분코드 CT002 “처방내역특정기호(의료기관)”란 신설 |
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구 분
코 드 |
특정내역 |
특정내역
기재형식 |
설명 |
| CT002 |
처방내역
특정기호(의료기관) |
X(4) |
상급종합병원 또는 종합병원에서 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조에 해당하는 상병으로 외래진료 후 원외처방한 경우 특정기호 ‘V252’를 기재 |
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| ● 적용범위 : 차등적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원(읍,면지역의 종합병원 제외)
외래 진료시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제시에만 적용하며,
입원환자 또는 의약분업예외 환자
에 대해서는 적용하지 아니함. ● 본인부담율 : 상급종합병원 – 50%
종합병원 – 40%
● 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(단, 차상위 본인부담경감대상자 제외)
※ 의료급여 , 보훈은 제외
1. 복합상병(주상병, 부상병)으로 대형병원 처방전에 따라 약 조제받는 경우
□ 동일의사에게 진료를 받는 경우
○ 차등적용 질병이 주상병이고, 타상병이 부상병일 경우 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%
○ 차등적용 질병이 부상병이고, 타상병이 주상병일 경우 : 약국요양급여비용 총액의 30%
□ 진료과목이 다른 경우
○ 차등적용 질병 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%
○ 차등적용 질병 외 : 약국요양급여비용 총액의 30% |
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◇ 예시) 고혈압과 급성세기관지염으로 대형병원 동일의사에게 외래진료받을 경우, 고혈압이 주상병
이면 40∼50%의 본인부담률, 급성세기관지염이 주상병이면 30% 본인부담률 적용 |
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구분 |
차등적용 질병 + 타 질병 |
동일의사 |
진료과 각각 |
차등적용 질병(주상병)
타질병(부상병) |
타질병(주상병)
차등적용 질병(부상병) |
차등적용 질병 |
타 질병 |
본인
부담률 |
50%(40%) |
30% |
50%(40%) |
30% |
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2. 중증·희귀난치성질환 등 본인부담인하 산정특례질환과 차등적용 질병으로 대형병원 처방전에
따라 약 조제받는 경우 □ 동일의사에게 진료를 받는 경우 : 약국요양급여비용 총액의 5∼10%
□ 진료과목이 다른 경우
○ 차등적용 질병 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%
○ 중증·희귀난치성질환 등 본인부담인하 산정특례질환 : 약국요양급여비용 총액의 5∼10% |
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◇ 예시) 폐암환자가 감기로 대형병원의 동일의사에게 진료받을 경우, 5∼10%의 해당 본인부담률을
적용하고, 진료과가 다를 경우에는 감기에 대해서는 40∼50%의 본인부담률 적용 |
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구분 |
차등적용 질병 + 본인부담 인하 산정특례 질병 |
동일의사 |
진료과 각각 |
본인부담인하 산정특례질병, 차등적용 질병 |
차등적용 질병 |
본인부담 인하 산정특례 질병 |
본인부담률 |
5%,10% |
50%,40% |
5%,10% |
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3. 그 외 적용방법에 관한 사항
□ 타 요양기관에서 의뢰되어 차등적용 질병으로 대형병원 외래진료시 :
약국요양급여비용 총액의 40∼50%
□ 최종진단명 확진 이전의 대형병원 외래환자 : 확진 전 질병분류기호가 차등적용 질병에 해당하는
경우 약국요양급여비용 총액의 40∼50%
* 확진 전 질병은 대부분 4단 코드내 .8(기타) 또는 .9(상세불명)으로 코딩됨
□ 차등적용 질병으로 대형병원 응급실에 내원한 외래환자 : 응급증상 및 이에 준하는 증상*에 해당
될 경우에는 30%, 그렇지 않을 경우에는 40∼50%
* 응급의료에관한법률 시행규칙 별표1에 해당되는 증상
□ 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나, 입원진료후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 외래진료
받는 경우 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50% |
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| ▶ 1회 투약량 등의 소수점 이하 자릿수 변경 관련
❍ 개정사유
인슐린 제제 등 극히 소량 투여시 현 청구기준으로 청구 불가
❍ 개정내용
요양급여비용명세서와 심사결과통보서 등의 ‘1회투약량’ 등 |
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| 현행 |
개정 |
소수 셋째자리에서 4사5입하여
소수 둘째자리까지 기재 |
소수 다섯째자리에서 4사5입하여
소수 넷째자리까지 기재 |
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| ▶특정내역구분코드(별표8) JT007 설명란 변경 - 요양병원 뿐 아니라 타 요양기관에서 치매치료제 Acetylcholinesterase inhibitor 약제나 Memantine
제제 투여시 관련 검사 결과 기재 ("V"앞에 소수점 “.” 기재 포함) |
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구분
코드 |
특정내역 |
현행 |
개정 |
| 기재형식 |
설 명 |
기재형식 |
>설 명 |
| JT007 |
치매 검사결과 |
9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1)
/ccyymmdd/
9(1)/ccyymmdd |
요양병원의 장기환자에게
치매치료제 중 ----------- |
9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1)
/ccyymmdd/
9(1)/ccyymmdd |
치매치료제 중 ----------
------------------------------- |
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| ▶ 특정내역구분코드 MT007, MT025, MT031 및 MT998 특정내역기재형식란 ''V''앞에
소수점 “.” 기재
- “V''는 소수점 아래의 숫자를 의미하므로 명확하게 표현되도록 변경 |
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구분
코드 |
특정내역 |
특정내역 기재형식 |
현 행 |
개 정 |
| MT007 |
DRG 세부내역
(**) |
X(3)/ccyymmdd/X/X(9)
/9(10)/9(5)V9(2)/9(3)/9(10)/X(200) |
X(3)/ccyymmdd/X/X(9)
/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200) |
| MT025 |
물리치료사 공휴일 근무현황 |
ccyymmdd
/9(1)V9(1) |
ccyymmdd
/9(1).V9(1) |
| MT031 |
인공수정체
재료대
(**) |
ccyymmdd
/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)
/9(3)/9(10) |
ccyymmdd
/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)
/9(3)/9(10) |
| MT998 |
100/100
진료(조제)내역
(*) |
X/X(9)/9(5)V9(2)/9(3)/X(200) |
X/X(9)/9(5).V9(2)/9(3)/X(200) |
|
| |
