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제 목

2011-11 상대가치점수 개정고시 집행정지 관련 안내

날 짜

2011-11-01 11:41

1. 상대가치점수 개정고시 집행정지 관련 안내

<주요 내용>

○ 행정해석(보건복지부 보험급여과-3425호, ‘11.10.21)

- 다-245 전산화단층영상진단, 다-246 자기공명영상진단, 다-335 양전자단층촬영
- 적용일자 : 2011.10.22 진료분부터 기존수가 적용

○ 청구방법

- CT, MRI, PET 청구코드는 동일하나 ‘11.10.22일부터 단가가 변경된 경우 청구방법에 대하여
⇒ 요양개시일 이후 단가가 변경된 경우 줄번호를 구분하여 작성하고 “변경일 (CCYYMMDD)”을 기재
하여야 함.

2. 파스류, 보훈환자 국비지원 제외 - 청구시 삭감

파스류 등 외용약제는 국가 보훈대상자들의 국비 지원 대상이 아니지만 착오청구하는 사례가 적지
않아 주의해야 한다.

건강보험심사평가원에 따르면 보훈대상자 위탁병원에서 파스류를 국비지원으로 청구하는 사례가
계속 발생하고 있다.

2009년 7월 '국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙'이 개정되면서 국가 보훈대상자의 위탁병원 진료시, 진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 목적의 파스류 등 외용약제는 국비지원에서 제외됐다.

즉 파스류 등 외용약제가 국비지원이 되지 않으므로 보훈환자 본인이 그 약값을 부담해야 한다.

원내ㆍ원외처방이나 약국에서 V항(전액본인부담) 혹은 W항(비급여) 대신 국비부담으로 청구하는 파스류 등 외용약제는 인정되지 않는다.

다만 경구투여가 불가능한 경우와 위 외용약제 중 겔제는 급여로 인정된다.

심평원 관계자는 "의료지원 규칙 개정된 후 지속적인 착오 청구 사례가 나타나고 있다"며 청구에 주의해 줄 것을 당부했다.

3. 요양급여 적용기준 고시 안내

☞고시 제2011-129호(2011.11.1)

항 목

세부인정사항

765다 내시경적
상부소화관 점막하 박리 절제술 및
자770다 결장경하 점막하 박리 절제술

내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

- 다 음 -

1. 본인일부부담하는 경우

가. 대상 : 위(Stomach)

나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절
전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암

(2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한
선종

(3) 점막하 종양

다. 수기료

(1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술
- 점막하박리 절제술의 소정점수

(2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 : 자765나 내시경적 상부 소화관
종양수술 – 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단,
실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

라. 치료재료

(1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife
등) : 자765다

내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함.

다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함

- 아 래 -
(가) 섬유화로 박리가 어려운 경우

(나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

(다) 위선종이 4cm이상인 경우

(2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침
(Sclerosing needle) 인정기준에 의하여 산정함.

마. 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성 요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)

(1) 조직학적 유형(분화정도 포함)
(2) 침윤 깊이
(3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부
(4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부
(5) 절제된 병변의 크기

2. 전액본인부담하는 경우

가. 대상 및 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

(1) 위 (Stomach) : 본인일부부담 적응증 이외의 ‘림프절 전이가 없는
조기암’

(2) 식도 (Esophagus)
(가) 림프절 전이가 없는 조기암 (원주의 2/3이하를 침범하는 경우)
(나) 선종 및 이형성증
(다) 점막하 종양

(3) 결장 (Colon)
(가) 림프절 전이가 없는 조기암
(나) 크기 2㎝이상의 측방발육형종양
(다) 점막하 종양
(라) 섬유화를 동반한 종양

나. 수기료

(1) 조직을 일괄 절제한 경우

(가) 위 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술
의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX704)

(나) 식도 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제
술의 소정점수(전액본인부담 코드 QX705)

(다) 결장 : 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점
수(전액본인 부담 코드 QX706)

(2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당
인정기준에 의하여 산정함.)

(가) 위 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막
하종양절제술 (EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX701)

(나) 식도 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점
막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX702)

(다) 결장 : 자770나 결장경하 종양 수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제
술 (EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX703)

다. 치료재료

(1) 위

(가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife
    등)는 자 765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제
    술(전액본인부담 코드 QX704)에 사용한 경우 1개 전액본인부담함.
    다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 전액본인부담함.

- 아 래 -
(ㄱ) 섬유화로 박리가 어려운 경우

(ㄴ) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

(나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침
(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.

(2) 식도 및 결장

(가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife
    등) : 자 765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술
    (전액본인부담 코드 QX705) 및 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하
    박리 절제술(전액본인부담 코드 QX703)에 사용한 경우 최대 2개까지
    전액본인부담함.

(나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침
(Sclerosing needle) 은 시술당 1개 전액본인부담함.

라. 사전·사후관리를 위한 요건

(1) 시술 전 환자동의서 작성

시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가 능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성·비치하여야함.

(2) 인력 및 시설 기준

해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력·시설 등이 갖추어져 있어야함.

(3) 병리조직검사 소견 제출 : "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세
서서식 및 작성요령"에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)

(가) 조직학적 유형(분화정도 포함)

(나) 침윤 깊이

(다) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부

(라) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부

(마) 절제된 병변의 크기

(4) 시술환자 등록

"요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령"에 의하여 ‘명일련단위 특정내역(MT998, 100/100진료(조제)내역)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료) 기재

코블레이션을 이용한 아데노이드적출술(Adenoidectomy with Coblation)
코블레이션을 이용한 편도선적출술

(Tonsillectomy with Coblation)

자228 아데노이드절제술 및 자230 편도전적출술의 소정점수를 산정함

4. 제6차 한국표준질병사인분류 개정내역 수정사항 등 안내

☞2011.11.1일자 삭제 상병 코드 안내

분류기호	명 칭
M08.30	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 다발 부분
M08.30	만성 연소성 다발관절염, 다발 부분
M08.31	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 어깨 부분
M08.31	만성 연소성 다발관절염, 어깨 부분
M08.32	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 위팔
M08.32	만성 연소성 다발관절염, 위팔
M08.33	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 아래팔
M08.33	만성 연소성 다발관절염, 아래팔
M08.34	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 손
M08.34	만성 연소성 다발관절염, 손
M08.35	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 골반 부분 및 대퇴
M08.35	만성 연소성 다발관절염, 골반 부분 및 대퇴
M08.36	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 아래다리
M08.36	만성 연소성 다발관절염, 아래다리
M08.37	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 발목 및 발
M08.37	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 발목 및 발
M08.38	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 기타 부분
M08.38	만성 연소성 다발관절염, 기타 부분
M08.39	(혈청검사 음성인)연소성다발관절염, 상세불명 부분
M08.39	만성 연소성 다발관절염, 상세불명 부분

5. 단순청구오류 수정보완항목 확대

▶ 단순청구오류 수정보완 서비스 제공항목

(현행) 45항목(심사불능 37, 심사조정8) → (변경) 48항목(심사불능 40, 심사조정 8)

▶ 확대대상 3항목(심사불능)

심사불능 코드	내 용	수정사항
02-08	건강보험 미등재 신생아의 가입자 성명 및 증번호 기재누락	가입자성명, 증번호
16-10	해당 명세서의 최초 내원일자와 요양개시일자 상이	최초 내원일자, 요양개시일자
16-11	‘내원일’란에 표기된 내원일자의 합과 내원일수 상이	내원일자, 내원일수

6. 현장검사 산정방법 안내 및 심사사례 공개

건강보험심사평가원은 임상현장에서 신속하게 시행하여 진단 및 치료에 이용하는 현장검사(Point-of-care testing: POCT)를 실시하고 검사실 검사료로 청구되는 사례가 발생하고 있다고 주의를 당부하면서 진료비를 올바르게 청구하도록 산정방법과 심사사례를 공개하였다.

현장검사는 고가의 장비 없이 One Step Kit등으로 혈액이나 소변, 타액 소량을 갖고 즉석에서 결과를 알아내는 검사로 현장성은 있지만 정확도 및 특이도가 다소 떨어지기 때문에 “신의료기술평가”에서 의료기술의 안전성·유효성이 입증되고 보험급여 대상여부가 결정된 검사인지 확인 후 청구하여야 한다고 강조하였다.

최근, “신의료기술평가”가 필요한 현장검사이지만 관련 절차를 거치지 않았거나 유효성 미확인으로 보험급여가 안 되는 KIT이용 심장표지자 검사와 총콜레스테롤 검사에 대한 심사사례를 공개하였다.

☞ 심사조정 사례

상병명 코드	청구내역	심사내역
I219 상세불명의 급성심근경색증 (남/61세)	가3가 응급의료관리료 * 1 나172나 D-dimer검사(정량) * 1 나264 CK-MB * 1 나384나 마이오글로빈(정량) * 1 나394나 트로포닌 I * 1	⇒ D-dimer, CK-MB, 마이오글로빈(정량),트로포닌 I모두 조정(B) ○ Triagemeter Kit를 이용한심장표지자 현장검사로 확인됨: “신의료기술평가” 미신청행위로 심사 조정함
I2519상세불명의혈관죽상경화성심장병 I200 불안정협심증 (남/67세)	가3가 응급의료관리료 * 1 나264 CK-MB * 1 나384가 마이오글로빈(정성) * 1 너277가 트로포닌I 정성검사(현장) * 1	⇒*CK-MB 1 조정(B)** ○ Cardiac STATus를 이용한 3종 Set 현장검사로 확인됨: 급여가능한 마이오글로빈과 트로포닌 I는 인정, 임상적 유효성 미확인으로 결정된 CK-MB는 심사 조정함
09상세불명 고혈압 E785상세불명의 고지혈증 (남/65세)	나241가 총콜레스테롤정량 * 1 나242 HDL콜레스테롤 * 1 나243 LDL콜레스테롤 * 1 나244다 트리글리세라이드 * 1	⇒콜레스테롤정량, HDL, LDL콜레스테롤,트리글리세라이드 모두 조정(B) ○ Cardiocheck P.A를 이용한 3~4종 Set 현장검사로 확인되어 심사 조정함
E117다발성합병증을 동반한인슐린비의존성 당뇨병 E785상세불명의 고지혈증 (여/84세)	나241가 총콜레스테롤정량 * 1 나242 HDL콜레스테롤 * 1 나244다 트리글리세라이드 * 1

7. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정

☞ 보건복지부 고시 제2011 - 130호(2011.11.1)

제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료 중 분류항목 ‘자-765
다. 내시경적 상부 소화관 종양 수술-점막하 박리 절제술‘외 1항목을 변경 및 신설.

현행

개정

제9장 처치 및 수술료 등
제1절 처치 및 수술료
【소화기 내시경하 시술】
자-765 내시경적 상부 소화관 종양 수술
Endoscopic Operation of Upper Gastrointestinal Tumor
가~나. : 생략
QZ933 다. 점막하 박리 절제술
Endoscopic Submucosal Dissection .......3,253.89점
주: 위선종 또는 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암에 실시한 경우에 산정한다.

자-770 결장경하 종양 수술 Colonoscopic Operation of Colonic Tumor
가~나. : 생략

<신설>

제9장 처치 및 수술료 등
제1절 처치 및 수술료
【소화기 내시경하 시술】
자-765 내시경적 상부 소화관 종양 수술
Endoscopic Operation of Upper Gastrointestinal Tumor
가~나. : 현행과 동일
QZ933 다. 점막하 박리 절제술
Endoscopic Submucosal Dissection .......3,781.34점
주: (삭제)

자-770 결장경하 종양 수술Colonoscopic Operation of Colonic Tumor
가~나. : 현행과 동일
QX706 다. 점막하 박리 절제술
Endoscopic Submucosal Dissection .........5,157.57점

주 : 환자본인이 100분의 100을 부담한다.

8. 요양급여 적용기준 고시 안내

☞ 고시 제2011-132호(2011.11.1)

▶ 내시경적 점막하 박리 절제술 관련 특정내역 신설

○ 내시경적 점막하 박리 절제술을 시행한 경우 제출해야 하는 병리조직검사 결과를 특정내역
(JT015)으로 기재 (2011. 11. 1 진료분부터 시행)

구분코드

특정내역

특정내역
기재형식

설명

JT015

내시경적 점막하 박리절제술
(ESD) 병리조직검사결과

X(150)/X(150)/X(1)/X(1)/

X(1)/9(3)/9(3)

내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 실시한 병리조직검사 결과를 병변별로 기재
조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부/혈관 침범 여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병변의 세로

※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤깊이는 평문(Free Text)으로 기재(영문 150자, 한글 75자)

※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재 여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재

※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터(mm) 단위로 기재

○ 전액본인부담으로 시행한 경우 시술을 시행한 의사의 이름과 면허번호를특정내역(MT033)으로
기재 (2011.11.1 진료분 ~ 2012.3.31 진료분 적용)

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설명
MT033	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사	9(6)/X(20)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재 면허번호/성명