- 심사기준: triazolam의 경우 1회 처방 시 3주 이내, 그 외의 약제는
1회 처방 시 30일 이내 투약 인정
5. 심사평가원 지표연동관리제 시행
건강보험심사평가원은 지표연동 관리대상기관을 확정하고 12월28일 첫 안내문을 요양기관에 통보했다.
지표연동관리제는 국민건강증진과 지속가능한 건강보험 운영을 위하여 의료의 질 향상이 필요하거 나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대하여 관리지표 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하는 개념이다.
지표연동관리대상이 되는 항목은 진료비 증가에 영향이 크고 사회적 이슈가 되는 항목, 질 향상의 필요성이 있는 항목, 유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목으로, 이번에 통보되는 항목은 내원일수,
항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수, 외래처방약품비 등 5개항목이다.
6. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)
[232] 소화성궤양용제
구 분
세부인정기준 및 방법
Artemisia asiatica 95% ethanol ext. 경구제
(품명: 스티렌정 등)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 급성 위염, 만성 위염의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선
◦ 다만, ‘NSAIDs로 인한 위염의 예방’에는 스티렌정 에한해 인정
[395] 효소제제
구 분
세부인정기준 및 방법
Alglucosidase alfa 주사제
(품명: 마이오자임주)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
○ 임상증상과 효소분석 등으로 확진된 영아 발병형 폼페병 (infantile-onset form Pompe disease)
○ 임상증상과 효소분석 등으로 확진된 8세 이상의 후기 발병형 폼페병(late-onset form Pompe disease)
- 투여개시 1년 후 증상이나 삶의 질 개선정도를 평가하여 계속 투여 여부를 결정하고 이후 6개월 간격으로 재평가함.
[117] 정신신경용제
구 분
세부인정기준 및 방법
Fluvoxamine maleate
(품명:듀미록스정),
Imipramine HCl
(품명:이미프라민정등),
Clomipramine HCl
(품명:그로민캅셀 등),
Amitriptyline HCl
(품명:에트라빌정 등),
Nortriptyline HCl
(품명:센시발정),
Amoxapine
(품명:아디센정),
Trazodone HCl
(품명:트리티코정 등),
Mianserin HCl
(품명:볼비돈정),
Milnacipran HCl (품명:익셀캅셀)
1. 각 약제의 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절 하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 만 24세 이하인 자의 우울병에 투여하는 경우에는 허가사항 중
사용상의 주의사항(경고, 이상반응, 일반적주의 항목 등)을 반드
시 참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려
하여 투여하여야 함.
3. 삼환계 항우울제(Imipramine HCl, Clomipramine HCl, Amitriptyline
HCl, Nortriptyline HCl)는 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이
투여하는 경우에도 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 섬유근육통(fibromyalgia) 확진시
나. 과민성 장증후군(Irritable Bowel Syndrome)에 투여시
다. 턱관절 장애로 인한 만성통증에 투여시 : Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl 만 인정
※ 섬유근육통 확진은 2010년 미국 류마티스학회 발표 진단기준에
부합하고 FIQ(Fibromyalgia Impact Questionnaire) 점수가 40점
이상이며 pain VAS(visual analog scale)가 40mm 이상인 경우로
한함.
[821] 합성마약
구 분
세부인정기준 및 방법
Fentanyl 패취제
(품명: 듀로제식 디트랜스패취
12mcg/h 등)
Oxycodone HCl 경구제
(품명:옥시콘틴 서방정10mg 등)
아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
○ 암성통증: 건강보험심사평가원장이 공고한 「암환자에게 처방ㆍ
투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부
사항」- Ⅲ.암성통증치료제 참조하여 인정
○ 비암성통증(골관절염, 하부요통, neuropathic pain, 만성 췌장염)
: NSAIDS 최대용량에도 반응하지 않고 마약성 진통제를 필요로
하는 심한 통증에 3일당 25㎍/h까지 인정하고, 3일당 25㎍/h을
초과하여 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
(1회 처방당 최대 30일까지 인정)
○ 신경블록 당일에 투여되는 약값은 전액 환자가 부담토록 함.
[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품
구 분
세부인정기준 및 방법
Zoledronic acid
5mg/100ml 주사제
(품명: 아클라스타
주사액5밀리그람 /100밀리리터)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
1. 기존 유사 효능효과 주사제(파미드로네이트 등)에 불응성이거나
부작용으로 투여가 불가능한 골파제트병
2. 골다공증에 투여시 골다공증치료제 일반원칙을 따르되, 다음과
같은 대상환자에 투여시 인정함.
○투여대상
1) Central bone[요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)] : Dual-Energy
X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가
-2.5 이하인 경우
2) 정량적 전산화 단층 골밀도검사(QCT) : 80mg/㎤ 이하인 경우
3) 65세 이상의 폐경 후 골다공증 환자 중 대퇴골 골절 또는 척추
골절이 2개 이상인 환자
○ 투여횟수: 1회[투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가
필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는
등)는 사례별로 검토하여 급여토록 함]
