? 의과, 치과, 보건기관 외래 처방건
? 동일 의료기관에서 진료과를 달리하여 동일 성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도
심사대상이 됨.
- ‘6개월 간 214일’의 누적관리대상에 포함시켜 심사
▶ 점검기준
? M월 1일~(M+5)월 말일까지의 6개월 간 발생한 처방전 중 투약일수 점검
- 투약일수란, M월 1일부터 (M+5)월 말일까지 환자가 복용하였을 것으로 추정되는 일수를 의미하
며, 위 기간 동안의 처방전 중 (M+6)월 이후 복용할 것으로 추정되는 일수는 산입하지 않음.
예) 환자 A에게 5월 15일 180일(처방전1), 10월 25일 180일(처방전2) 처방하는 경우
→ 투약일수는 5.1일～10.31일(6개월)동안 170(처방전1) + 7(처방전2) = 177일로 산정
(처방일수의 합은 360일이나, 11월 1일 이후 복용할 것으로 추정되는 183일은
투약일수에 산입하지 않음)
? 6개월 간 총 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과된 만큼의 약품비 심사, 조정
▶ 시행일
? ’10.5.1일자 진료분부터 적용
- ’09.6.1.~’10.4.30. 진료분 중 예외사유 미기재 건 및 예외사유 ‘가’ 기재 건에 대해서는 6개월 간
214일 초과 시 심사, 조정
▶ 중복처방 사유별 코드 개정 사항 안내
코 드
현 행
개 정
A
환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
B
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
(현행과 동일)
C
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실, 변질된 경우
(현행과 동일)
E
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하여 약값의 전액을 본인부담하는 경우
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 6개월에 215일 이상의 처방을 원하여 약값의 전액을 본인부담하는 경우
2. 관절경수술시 사용하는 생리식염수 투여에 대한 안내
모든 의약품은 약사법령에 의해서 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위
안에서 투여하여야 함을 원칙으로 하므로, 관절경하 수술시 세척용도로 사용하는 생리식염수는 허가사항 범위내인 "관류 및 세정제"로 분류된 관주액 등을 사용하여야 한다.
심평원에서 5월·6월 접수분에 대하여는 주의통보 하고 7월 접수분 부터는 주사용생리식염수를 사용한 경우에는 심사조정 된다고 알렸다.
3. 정신과 입원환자 일반의 협진시 청구 불가
심평원이 최근 복지부에 의뢰한 ‘정신과 입원 중 동일 의료기관내 다른 진료과 협진시 수가인정 여부’ 질의에 “다른 진료과목 전문의가 아닌 일반의에게 협진을 의뢰해 진료할 경우 별도 행위별 수가로 청구할 수 없다”고 답변했다.
현 ‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’에는 ‘정신과 입원 중 다른 진료과 협진 의뢰시 별도 행위별 수가로 적용 청구한다’고 명시되어 있다.
복지부는 “기준의 의미는 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 외과적 수술을 요구하는 경우 등이 발생해 부득이 다른 진료과목 전문의의 전문적 치료가 불가피할 경우를 말한다”면서 “다른 진료과목 전문의가 아닌 일반의에게 협진 의뢰하여 진료한 경우에는 별도 행위별 수가로 청구할 수 없다”고 회신했다.
기초의료보장과 관계자는 일반의들의 행위를 무시해서 내린 판단이 아니라 정신과 정액수가의 취지 차원에서 전문의가 아닌 경우 인정하긴 어렵다라고 말하고 협진시 수가는 또 다른 수가를 인정한다는 의미인 만큼 건보재정을 고려할 때 심사시 칸막이 역할을 한다고 보면 된다고 말했다.
이미 고시에도 협진시 전문의에 별도 수가를 산정한다고 명시되어 있다면서 심평원 입장에서 진료분 심사시 유사사례의 삭감여부 애로사항이 발생해 유권해석을 의뢰한 것으로 보인다고 덧붙였다.
4. 약제 변경 고시 안내
☞ 고시 제2010-20호(2010.5.1)
[ 신설 ]
구 분
세부인정기준 및 방법
Pentoxifylline 경구제
(품명: 트렌탈정 400 등)
1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액 을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상: 분별함수
※ 점수가 32점 이상인 중증 알코올성 간염환자
나. 투여용량 및 기간: 1회 400mg을 1일 3회, 최대 4주 이내
※ 분별함수(Maddrey‘s discriminant function) = 4.6 x [prothrombin time of patient ? prothrombin time of control(seconds)] + serum bilirubin(mg/dL)
Desmopressin acetate 주사제
(품명: 미니린주사액)
1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액 을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 만성신부전 또는 만성 신장질환 환자의 급성 출혈 또는 시술 전 급성 출혈예방을 위해 투여
Fluconazole 제제
(품명:
디푸루칸캡슐50mg,
디푸루칸정맥주사 100mg 등)
1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액 을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 고형장기이식(Solid Organ Transplantation)으로 인한 진균 감염
고위험 환자(호중구감소증, 장기간 중환자실에 있는 경우 등)의 진균 감염 예방
※ 주사제는 장기이식 수술 후 금식기간 동안에만 투여하는 것을 권장함
Itraconazole 경구제
(품명: 스포라녹스 등)
1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여 시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액 을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 고형장기 이식(Solid Organ Transplantation)으로 인한 진균감염 고위험군 환자(호중구감소증, 장기간 중환자실에 있는 경우 등)의 진균감염 예방
[ 변경 ]
구 분
세부인정기준 및 방법
Oseltamivir phosphate 경구제
(품명:타미플루캅셀) & Zanamivir 외용제
(품명: 리렌자로타디스크)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 인플루엔자(신종인플루엔자 포함)주의보가 발표된 이후나 검사상 인플루엔자(신종인플루엔자 포함) 바이러스 감염이 확인된 경우에 고위험군 환자(1세이상 9세이하 소아, 65세이상, 면역저하, metabolic disorders, cardiac disease, pulmonary disease, renal dysfunction 등)에서 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여된 환자에만 요양급여를 인정함.
-조류인플루엔자의 경우 조류인플루엔자주의보가 발표된이후나
검사상 조류인플루엔자 바이러스 감염이 확인된경우에는 허가사항 범위내(치료 및 예방) 투여시 요양급여를 인정함.
<삭제>
Itraconazole 주사제
(품명: 스포라녹스주)
아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- Amphotericin B deoxycholate(품명:훈기존주)로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 인정함.
- 혈액종양환자나 BMT환자의 「호중구감소증의 발열」인 경우는 1차 약제로 인정함.
- 투여기간은
1) 원인을 알 수없는 불명열인 경우는 호중구감소증이 회복될 때까지
2) 해열이 되는 경우에는 최대 2주 이내 또는 해열 후 5-7일 이내로 인정함.
?※ 현행과 같음
?※ 현행과 같음
<신설>
- 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액을
환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 투여대상: 고형장기이식(Solid Organ Transplantation)으로 인한 진균감염 고위험군 환자(호중구감소증, 장기간 중환자실에 있는 경우 등)의 진균감염 예방
※ 장기이식 수술 후 금식기간 동안에만 투여하는 것을 권장함.
Hydromorphone HCl 서방경구제
(품명: 저니스타서방정)
허가사항 범위 중 “악성 종양으로 인한 중증의 통증 완화”에는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
- 암성통증 : 건강보험심사평가원장이 공고한 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여 시 요양 급여함을 원칙으로 하되, 신경블록 당일에 투여되는 약값은 전액 환자가 부담토록 함.
Oxycodone HCl 경구제
(품명:옥시콘틴 서방정)
아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
- 암성통증 : 건강보험심사평가원장이 공고한 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 암성통증치료제 참조하여 인정
- 비암성통증(골관절염, 하부요통, neuropathic pain) NSAIDS 최대용량에도 반응하지 않고 마약성 진통제를 필요로 하는 심한 통증에 1일당 40mg까지 인정하며, 1일당 40mg을 초과하여 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (1회 처방당 최대 30일까지 인정)
- 수술 후 통증에는 인정하지 아니함.
- 신경블록 당일에 투여되는 약값은 전액 환자가 부담토록 함.
5. 5월 1일부터 ?비급여고지 ?의무 ?위반시 ?행정처분
비급여고지 의무화 시행 이후 3개월간 행정처분 유예기간이 4월을 끝으로 마무리 됨에 따라 개원가가 분주하다.
앞서 일단 지켜보겠다며 '버티기'에 나섰던 의료기관들도 5월에 접어들면서 뒤늦게 준비에 나서는 분위기다.
지침의 주요내용을 살펴보면,
▶ 비급여 진료비용의 범위
☞?국민건강보험법? 제39조제3항, ?의료급여법? 제7조제3항 및 ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙? 별표2(제9조제1항 관련)에서 규정된 “비급여대상”을 의미함.
“100:100 전액 본인부담금”은 건강보험 급여항목이므로, 비급여진료비용이 아님.
선택진료비는 비급여진료비이므로 ‘선택진료에 관한 규칙’에서 규정한 선택진료의 항목과 추가 비용의 산정기준을 고지해야 함.
환자의 직접적 진료행위와 관련이 없는 부대비용(주차요금, 장례식장 비용 등)은 비급여
항목이 아님.
비급여 진료비용이란, 건강보험 및 의료급여 적용 대상자에 한하여 성립되는 개념이므로, 건강보험 가입자 또는 의료급여 수급자가 아닌 외국인환자에 대한 진료비용은 포함되지 아니함.
▶ 비급여 항목의 표시방법
☞ 해당 의료기관에서 사용되는 의료행위(진찰, 처방, 투약, 수술 등), 약제 및 치료재료를
열거해 도 무관하나, 가능한 국민들이 알기 쉽도록 포괄수가 형태의 표기를 권장함.
또한, 환자들이 쉽게 알 수 있도록 항목을 분류하여 표기
▶ 비급여 가격의 표시방법
☞ 포괄수가 형태로 가격을 표시할 경우, 건강보험 급여비용까지 포함하여 표기 가능.
다만, 건강보험 급여비용이 포함된 가격임을 알 수 있도록 비고란 등에 표기할 필요
☞ 비급여 비용은 원칙적으로 단일 가격으로 고지해야 하나,
치료재료, 약제, 행위를 묶어서 고지할 때는 치료재료 및 약제의 종류, 환자 상태에 따른 행위의 난이도 차이가 발생할 수 있으므로 범위를 설정하여 표기 가능
“100:100 전액 본인부담금”은 건강보험 급여항목이므로, 비급여진료비용이 아님.