구분

세부인정기준 및 방법

Frovatriptan경구제
(품명:미가드정)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 전조증상이 없는 편두통

나. 중등 또는 중증 편두통

다. 심한 오심이나 구토, 수명(광선공포증), 고성(소음)공포증 등이
   수반되는 편두통

Prilocain25mg
+Lidocain25mg
외용제
(품명:더마카인5%
크림)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며 동 인정기준 이외에는 별도 산정할 수 없음.

수술 및 처치항목

- 귀 부위 항목: 자556(이용적출술), 자557나(외이도이물 또는
  이구전색제거-극히 복잡한 것), 자560(고막절개), 자561-1(고막소작
  술), 자562(중이내튜브유치술), 자562주(중이내튜브제거술), 자565-
  1(현미경하고막팻치술)

- 자14-2가(전염성연속종제거술-전신성인 것)

용량

- 귀 부위 항목 : 1개(5g/개) 범위내에서 실사용량

- 자14-2가(전염성연속종제거술-전신성인 것): 3개(5g/개)
  범위내에서 실사용량

구분

세부인정기준 및 방법

H2 수용체
길항 주사제
(H2 receptor antagonist)
Cimetidine
(품명:타가메트주 등)
Famotidine
(품명:가스터주 등)
Ranitidine HCl
(품명:잔탁주 등)

1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 투여
  시 요양급여함을 원칙으로 함.

2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여
  를 인정함.

가. 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 chemoradiation therapy후1) 투여대상: 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및 역류성 식도염 증상이 있는 경우

2) 투여용량 및 기간

- 1일 투여용량은 허가사항 범위내에서 투여시 인정

- 투여기간은 H2 수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내
  투여시 인정

나. H2 수용체 길항 주사제 중 ranitidine HCl은 상부 소화관 출혈(위궤양, 십이지장궤양, 위염, 십이지장염, 식도염 등에 의한 출혈)에 공복상태에서 1회 2앰플(100mg) 1일 3-4회 투여한 경우에도 요양급여를 인정하되, 급여기간을 5일 이내로 하고 그 이후는 상용량으로 요양급여를 인정함.

[ 신설 ]

3. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 투여대상: 경구제 투여가 불가능한 고위험군 환자의 스트레스성
   궤양예방

1) 인공호흡기(mechanical ventilation) 적용환자

2) 혈액응고장애(coagulopathy)환자

3) 두부외상 환자

4) 중증의 화상환자

5) 중환자실에 있으면서 다발성 외상(multiple trauma) 또는 패혈증
  (sepsis) 또는 급성신부전(acute renal failure)이 있는 환자

나. 투여기간: 2주 투여를 원칙으로 하되, 환자 상태에 따라 추가 투여
    할 수 있음.

Adefovir dipivoxil
경구제
(품명:헵세라정)

1.아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

(1) 대상환자: B형 간염 1차 치료제(lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg, telbivudine) 고시 기준에 적합한 성인 만성 B형 간염환자(간암, 간경변을 동반한 경우 포함)로서, lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg, telbivudine 사용 후 내성 변이종 출현시의 구원치료로서 바이러스학적, 생화학적, 혈청학적 반응(virological and biochemical and serological response) 혹은 조직학적 검사상 다음 조건을 충족하는 경우

lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg, telbivudine 사용 후 HBV-
  DNA(-)※화 되었으나,

- 2회 이상(통상 3개월 간격 측정) HBV-DNA(+)이 확인되는 바이러스
  돌파현상(viral breakthrough)을 보이는 경우 또는

- 1회의 HBV-DNA(+)와 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현되는 경우(단, lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg의 지속적인 사용에도 불구하고 HBV-DNA(-)※화 되지는 않았으나, B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현된 경우에는 사례별 인정 가능)

(2) 투여방법

단독요법(lamivudine, clevudine, entecavir 0.5mg, telbivudine,
  인터페론제제와의 병용은 인정하지 아니함)

- 이하 현행과 같음

Entecavir 경구제
(품명:바라크루드정 1mg, 시럽)

1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.

(1) 대상환자

: B형 간염 1차 치료제(lamivudine, clevudine, telbivudine) 고시 기준에 적합한 성인(만 16세 이상) 만성 B형 간염환자(간암, 간경변을 동반한 경우 포함)로서, lamivudine, clevudine, telbivudine 사용 후 내성 변이종 출현시의 구원치료로서 바이러스학적, 생화학적, 혈청학적 반응(virological and biochemical and serological response) 혹은 조직학적 검사상 다음 조건을 충족하는 경우

lamivudine, clevudine, telbivudine 사용 후 HBV-DNA(-)※화
  되었으나,

- 2회 이상(통상 3개월 간격 측정) HBV-DNA(+)이 확인되는 바이러스
  돌파현상(viral breakthrough)을 보이는 경우 또는

- 1회의 HBV-DNA(+)와 B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현되는 경우(단, lamivudine, clevudine, telbivudine 의 지속적인 사용에도 불구하고 HBV-DNA(-)※화 되지는 않았으나, B형간염 바이러스 약제내성유발 돌연변이, HBV Drug Resistance Mutation 검사상 mutant가 발현된 경우에는 사례별 인정 가능)

※현행과 같음

(2) 투여방법

단독요법(lamivudine, clevudine, telbivudine, 인터페론제제와의
  병용은 인정하지 아니함)

- 이하 현행과 같음

구 분

내 용

사례1

입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하고 일부라도 외부에 위탁을 주는 경우에는 직영가산을 산정할 수 없음에도, 용역업체가 고용한 조리원을
파견 받아 집단급식소를 운영하고 직영가산 부당청구

사례2

식대 직영가산은 관할 시, 군, 구에 집단급식소 설치ㆍ운영을 신고한 요양기관에서만
산정할 수 있음에도, A 요양기관이 설치ㆍ신고한 집단급식소를 B요양기관도 공동으로 사용하고 요양급여비용 산정 시는 환자수가 많은 B요양기관에서 직영가산을 청구하거나, 2개 병원 모두(A, B)에서 직영가산 각각 청구

사례3

요양기관 소속 영양사가 주 1회 식단 작성 이외 약제실 행정업무를 보조하거나, 조리사가 실제 조리는 거의하지 않고 행정업무를 수행하는 등 영양사, 조리사가 환자 식사업무 외 타 업무를 주로 수행 하였음에도 영양사, 조리사가산 부당청구

항 목

세부인정사항

물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원

해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관(보건기관 포함)에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30명까지 인정하며, 이경우 의료급여 환자를 포함함. 다만, 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일이상 이면서 주20시간 이상 근무하는자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함.

※ 월평균(주평균) 물리치료실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 물리치료청구건수
   (물리치료 실시 연인원)÷1개월간(1주일간) 물리치료사 근무일수

자91 건인대 피하단열수술, 자93 건 및 인대
성형술의 진료수가 산정방법

수개의 건인대에 대한 봉합, 박리, 절제술을 시행했을 때 동일 부위에 절개선이 다른 경우에는 각각의 수술로 인정하되, 동일 절개인 경우는 주된 수술 100%, 제2수술 50% 산정을 원칙으로 하여 다음과 같이 산정함.

(1) 건인대 개수가 1-2개 : 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정

(2) 건인대 개수가 3-5개 : 자93나 건 및 인대성형술-복잡한 것으로 산정

(3) 건인대 개수가 6개 이상 : 자93나 소정점수의 100%에 5개를 초과하는 추가

   건마다 자93나의 10%를 가산하여 최대 200%까지 산정

나. 신전측

(1) 건인대 개수가 1개 : 자91 건, 인대 피하단열수술로 산정

(2) 건인대 개수가 2-3개 : 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정

(3) 건인대 개수가 4-5개 : 자93나 건 및 인대성형술-복잡한 것으로 산정

(4) 건인대 개수가 6개 이상 : 자93나 소정점수의 100%에 5개를 초과하는 추가

건마다 자93나의 10%를 가산하여 최대 200%까지 산정

※ 예시?

? 6개~14개 건에 대한 봉합술시 자93나 100% + 건마다10% 가산 = 자93나
   110%~190% 산정 15개 이상 건에 대한 봉합술시 자93나 100% + 100% 가산 =
   자 93나 200% 산정)

인공관절치환술(고관절)의 인정기준

인공관절치환술(고관절)에 대한 인정기준은 다음과 같이 함.

가. 관절파괴가 심하여 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이
   호전되지 않은 관절염

나. 대퇴골두 무혈성괴사증 (Ficat 병기 Ⅱb 이상)

다. 대퇴골두 분쇄골절

라. 대퇴골 경부 및 전자간 골절

- 분쇄와 전위가 있는 대퇴골 경부 및 전자간 골절(Garden 분류 제3,4형)

- 고관절질환(종양, 괴사 등), 파킨슨, 치매질환을 동반된 대퇴골 경부 및
  전자간 골절?

마. 대퇴골 경부 및 전자간부 골절의 불유합 혹은 고정실패

바. 치료받지 않은 발달성 고관절 탈구 및 신경근육성 장애에 의한 아탈구와 탈구

사. 기타

- 대퇴골 근위부 혹은 비구의 종양

- 고관절 강직 혹은 가관절증

- 실패한 고관절 주변 재건술 등 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우 인정함

2. 금기증

- 활동성 감염증이 있는 경우

- 성장기 아동

- 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우

본인 부담이 면제되는 제왕절개분만
질병군의 신생아
비용

「국민건강보험법시행령」[별표2] 제4호의 규정에 의해 본인 부담이 면제되는 제왕절개분만 질병군의 신생아 비용은 「국민건강보험법시행령」 [별표2 ] 제2호 산식에 의하여 산정한 금액의 3%에 해당하는 금액을 산정함.

☞ 2010.7.1일자 삭제