관련근거 : 보건복지부 보험약제과-1905(2010.9.24)

상기 대호와 관련, 보건복지부에서 “로시글리타존” 성분 함유제제에 대한 안전성 정보가 있어
  아래와 같이 급여중지 등 조치함을 알려와 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

가. 로시글리타존 함유제제를 처음 처방받은 환자 : 급여중지

나. 로시글리타존 함유제제를 복용중인 환자

- 다른 당뇨병치료제로는 혈당조절이 안 되는 경우 등 다른 당뇨병치료제로 대체할 수 없는 경우에
  한하여 급여인정

- 이 경우, 급여청구시 처방의사는 로시글리타존 함유제제의 계속 투여사유를 명시하여야 함.

시행일자 : 2010.9.25 진료분부터

해당약제 : 아마반정, 아반다메트정, 아반다릴, 로시타존, 아반디아정

건강보험심사평가원은 올해 하반기에 의약품, 급여기준, 중복청구, 의료자원 항목에 대한 심사
사후관리를 확대해 실시할 방침이다.

자료에 따르면 의약품 항목에서 처방 및 조제 상이건 내역을 점검하고 급여기준 항목에서 동일성분의 약품 중복처방 등에 대한 관리를 확대한다.

현재까지 급여기준 항목으로 골밀도 검사, 가정간호 방문관리료, 만성질환관리료, 양한방협진
중복 등을, 중복청구 항목에서 처방전과 입원진료비를, 의료자원 항목에서 간호등급관리료, C-T 등 부적합장비, 식대가산, 인력산정 착오 등을 심사사후관리 했다.

처방내역과 조제내역이 상이한 명세서 점검에서 조제기관 착오 유형으로는 단순착오, 산정착오 등이 있다.

1회 투여량, 일투(1일투여횟수), 총투(총투약일수), 총량착오를 비롯해 비급여, 전액본인부담 약제청구, 상이약제, 처방이외 약품산정 등이다.

처방기관 착오유형으로는 약제누락 등 처방내역 누락, 처방전 수정 및 변경 후 수정하지 않는 경우 등 단순착오, 포장단위 등이 있다.

동일성분 의약품 중복처방의 경우 6개월간 214일 누적 점검해 초과 분에 대해 환수 처리한다.

심평원은 주요 Q&A에서 “환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의해 1~2일 일찍 내원해 처방 받은 경우에는 예외 사유에 해당되지 않으므로 기재대상이 아니다”라고 밝혔다.

또한, 심평원은 전액본인부담약제는 처방내역에는 해당약제에 사유별 코드‘E'와 구체적 사유를
특정내역구분코드 ’CT001(처방내역단위)란 또는‘JT012'(처방내역 줄번호단위)란에 기재한다고 안내했다.

국민건강보험법?제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함.

가. 건강검진 당일 동일 의사가 진료한 경우

(1) 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함.

또한, 건강검진시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.

(2) 문진 과정 중 수검자가. 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고? 동일 의사가 설명한 경우라도 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 검진비용 이외에 별도의 진찰료는 산정할 수 없음.

3) 다만, 상기 규정에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 별도로 정한 진찰료
  를 산정함.

(가) 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우에는
「건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제 1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재)

(나) 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병)에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 재진진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재)

나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 진료 한 경우

:건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할수 없으나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

라.건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시
보험자부담금 청구 여부:

건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.

○ 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지
   않는 경우에는 요양 급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

가. ~ 라. (현행과 동일)

마. 척추질환

(1) 염증성 척추병증
(2) 척추 골절
(3) 강직성 척추염

바. 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증
(2) 골수염
(3) 화농성 관절염
(4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

가. 진단시

(현행과 동일)

나. 추적검사

(현행과 동일)

다. 다만, 위 2.의 마~바.에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 새로운
    병변이 발생되어 추가촬영한 경우에는 인정함.

2. (현행과 동일)

3. 굴곡(커어브)형 자동봉합기 일체형의 경우 관혈적 수술과 내시경하 수술은
  동일한 인정기준을 적용하여 다음의 경우에 1개를 인정하되, 인정개수를
  초과한 경우 치료재료비용은 전액 본인이 부담함.

가. 직장 및 에스장 절제술 (전방절제, 저위전방절제)

나. 궤양성대장염 혹은 가족성용종(Familial Polyposis)등에서의 회장낭항문
   문합술(Ileal Pouch-Anal Anastomosis)

다. 위절제술 후 식도-위문합술, 식도-공장문합술, 위-십이지장문합술

※ 퇴행성 및 만성 손상은 해당되지 않음.

건강검진 실시 당일 진찰료 추가 인정시 야간 및 공휴 가산 인정여부

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(에타너셉트유전자재조합)

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(아달리무맙유전자재조합)

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