☞ 건강보험심사평가원에서는 「위장염 및 대장염」 상병에 대하여 보건복지부 고시, 심사지침,
의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발하여 모니터링을 실시하고 있으며, 2010년 11월부터 심사 적용할 예정입니다

doxibuprofen제제

  자극성장증후군 상병에 doxibuprofen제제(애니펜정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정

- levosulpiride제제(레파드정 등)와 domperidone maleate제제(돔피돈정 등)병용 투여한 경우
 약물작용기전 비교 1종 인정

- almagate제제(알마겔정 등)와 aluminum hydroxide gel(dried)(암포젤정 등) 병용 투여한 경우
  1종만 인정

기타기능적장장애 주상병에 γ-GTP(B2710), 리파아제(B2621), 지질(TG), 빌리루빈정량

- 직접빌리루빈(C3721)은 불인정

기능적 설사 상병에 직장수지검사와 결장조영검사를 동일에 실시한 경우 일련의 과정
  이므로 직장수지검사 불인정

건강보험 급여기준을 초과한 진료나 의약품 처방 등이 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다.

급여청구 조정사유별 상위 10대 현황을 보면 '요양급여기준 범위 초과 진료, 처방내역 미확인 조제'가 가장 많았는데, 2005년 심사조정금액이 1252억원에서 2009년 1519억원까지 늘었다.

B. 요양급여비용 산정기준 적용착오

C. 요양급여기준 범위 초과 진료, 처방내역 미확인 조제

E. 비급여대상, 요양급여비용의 100분의 100 본인부담항목 청구

F. 증빙자료 미제출

K. EDI, 디스켓 청구관련 코드 및 코드구분 착오 또는 누락

L. 관련자료 확인결과 요양급여비용 착오청구(본인부담액은 적정징수)

P. EDI, 디스켓 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정

S. 요양급여기준 범위 초과 의약품 처방

T. 추가청구분중 정액제 해당

X. 비급여 또는 요양급여비용의 100분의 100 본인부담 의약품 요양급여로 처방

Y. 입원 식대 급여기준 범위 초과, 차상위환자 입원기본식대 급여기준범위초과

이어 '요양급여비용 산정기준 적용착오'가 많았는데, 2005년 274억원에서 2009년 391억원으로 증가했다.

'요양급여기준 범위 초과 의약품 처방' 역시 134억원에서 300억원으로 늘었다.

특히 요실금수술을 하기위해 거쳐야 하는 요류역동학검사의 심의기준을 공개하지 않은 결과 소송으로 이어져 심평원이 패소한 적도 있다고 공개했다.

별도 심사 담당자가 없는 의원급의 경우 변경된 급여기준을 전달받지 못하는 경우가 허다하다면서 전자차트 프로그램 등에 심사기준 변경내용을 실시간으로 공지하는 시스템 구축이 필요하다고 강조했다.

(품명:
바이에타펜주 등)

1. 투여대상

Biguanide계(Metformin) 또는 Sulfonylurea계 약물 단독요법으로 혈당조절이 충분치 않아 두 약제를 병용하는 환자로 병용요법으로도 충분한 혈당조절을 할 수 없는 다음의 환자

- BMI≥30 kg/㎡인 비만환자 또는
- Insulin 주사제를 투여할 수 없는 환자

2. 투여방법

3종 병용요법(Metformin+Sulfonylurea+Exenatide)을 인정하되, Metformin
또는 Sulfonylurea 중 투약비용이 고가인 1종의 약값 전액을 환자가 부담토
록 함.

1. 생략

2. 자가주사로 처방 가능하며,
1회 처방기간은 최대 4주분 이내
(방문시 투여분 포함)로 한함. <신설>

※ [421: 항악성종양제] methotrexate
   제제는 별도의 고시 참조 바람.

1. 현행과 같음

2. 자가주사로 처방 가능하며, 1회 처방기간은 최대 4주분 이내(방문시 투여분 포함)로 한함.

다만, Methotrexate 10mg/ml 주사제를 6개월 이상 계속 투여하고 투여용량이 안정된 경우에는 1회에 최대 12주(방문시 투여분 포함)까지 처방이 가능함.

※ 현행과 같음

(1) 생략
(2) 류마티스 관절염

가)-나) 생략

다) 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α 길항제(품명:엔브렐주, 휴미라주, 레미케이드주) <신설>로 교체투여(SWITCH)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

2. - 3. 생략

(1) 현행과 같음
(2) 현행과 같음

가)-나) 현행과 같음

다) 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α 길항제(품명:엔브렐주, 휴미라주, 레미케이드주)또는 Abatacept 주사제(품명: 오렌시아주)로 교체투여(SWITCH)하는 경우 급여를 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 사유서를 첨부하여야 함.

2. - 3. 현행과 같음

가. 생략

나. 만성B형 간염환자

(1) 대상 환자
HBeAg(+)/HBV-DNA(+) 또는 HBeAg(-)/ HBV-DNA(+)인 만성 활동성 B형간염환자로서 SGOT 또는 SGPT가 80단위 이상인 성인(만 18세 이상) 환자

※ HBV-DNA(-): HBV-DNA≤10(5승) copies/ml 또는 detection limit가 10(5승)copies/ml 이상인 검사에서 음성인 경우

※ HBV-DNA(+)

· HBeAg(+)인 경우: HBV-DNA≥105 copies/ml

· HBeAg(-)인 경우: HBV-DNA≥104 copies/ml

(2) - (4)? 현행과 같음

일투(실사용량) = 사용기준 ÷ 규격( 길이)