실시 당일｢건강검진 실시기준｣에 의한 상부 소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법
"｢국민건강보험법｣ 제47조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 ｢건강검진 실시기준｣에 의한 상부소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함.
- 다 음 -
가. (생 략)
나. 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우
: 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여 비용으로 산정하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함."
"｢국민건강보험법｣ 제47조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 ｢건강검진 실시기준｣에 의한 상부소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함.
- 다 음 -
가. (현행와 동일)
나. 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우
: 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여 비용으로 산정(산정코드 첫 번1째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함."
외상으로 인한 사지말단 부위 혈관(요_척골 또는 경_비골 동맥 이하) 손상의 단단문합술 시행시 수가산정방법
신 설
외상으로 인한 사지말단 부위에 있는 혈관(요_척골 또는 경_비골 동맥 이하) 손상으로 동일 절개 하 단단문합술(end-to-end anastomosis)을 시행한 경우에는 자207다 혈관결찰술(기타) 소정점수를 산정하되, 동시에 여러 개의 혈관을 봉합하는 경우에는 첫 번째 혈관은 소정점수의 100%를,
두 번째 혈관부터는 소정점수의 50%씩 산정함.
내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle) 인정기준
신 설
"내시경시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle)은 다음의 경우에 시술당 1개 인정함.
- 다 음 -
가. 자765나 내시경적 상부 소화관 종양
수술-점막절제술 및 점막하종양절제술
나. 자770나 결장경하 종양수술
- 점막절제술 및 점막하종양절제술
다. 자775나 에스상결장경하 종양수술
- 점막절제술 및 점막하종양절제술"
4. 약제 고시 변경 안내
☞ 고시 제2010-135호(2011.1.1)
구 분
세부부인정 및 방법
Carvedilol 6.25mg 경구제
(품명:딜라트렌정
6.25mg)
[ 신설 ]
허가사항
범위 내에서 울혈성 심부전에 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
Long-acting
Octreotide 주사제
(품명:산도스타틴라르주사10밀리그램 등)
[ 신설 ]
1.허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여 시
요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여하는 경우에는 약값 전액을
환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◈ 카르시노이드 증후군을 나타내지 않으나 옥트레오스캔 양성 또는
Biomarkers가 상승된 수술이 불가능한 전이성 진행성 내분비 종양 환자 에게 투여 시
프로톤 펌프
억제 주사제
Omeprazole sodium
(품명:로섹주 등) Pantoprazole sodium
(품명:판토록주 등)
Esomeprazole
(품명:넥시움주)
1. Omeprazole, Pantoprazole
가. 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◈ 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈
- 경구투여가 불가능한 경우에 1일 80mg씩 3일 범위내에서 인정
◈ 십이지장궤양, 위궤양, 역류성 식도염, 졸링거-엘리슨 증후군
- 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항 주사제(H2 receptor antagonist)
투여에도 효과가 없는 경우에 1일 40mg씩 3일 범위내에서 인정
나. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를
인정함.
- 아 래 -
1) 조혈모세포이식시 시행되는 고용량의 chemoradiation therapy후
투여대상: 경구제 투여가 불가능하고 심한 속쓰림 등의 소화성 궤양 및
역류성 식도염 증상이 있는 경우
투여용량 및 기간
- 1일 투여용량은 허가사항 범위내에서 투여시 인정
- 투여기간은 H2
수용체 길항 주사제 또는 PPI 주사제를 2주 이내 투여시
인정
2) 소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈환자 중 활동성 출혈(active bleeding) 또는 재출혈(rebleeding) 고위험군인 경우에 초회 80mg을 bolus 주입 후 8mg/hr 3일간 지속점적(continuous infusion) 투여시 인정
<신설>
2. Esomeprazole
허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요․적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 다만, 「식도염이 있는 역류성 식도질환 및 식도역류에 따른 증상이 심한 경우」에 대하여는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◈ 경구투여가 불가능하고 H2 수용체 길항주사제(H2 receptor antagonist)
투여에도 효과가 없는 경우에 1일 40mg씩 3일 범위내에서 인정
5. 심사참고자료 관련 안내
심평원에서는 심사알림방에 공지된 ‘심사참고자료목록’에 대하여는 진료비명세서 청구시 반드시 첨부 또는 기재하여 주시기 바라며, 2011년 1월1일 접수분부터 미첨부 또는 미기재시에는 부득이 심사불능할 예정임을 알렸다.
심사참고자료 목록은
☞ www.hiria.or.kr à 요양기관종합업무 à 심사실알림방 217번 심사참고자료 목록에서 확인 할 수 있다.
6 기획조사 항목 예고
보건복지부는 의약품 대체청구기관과 척추수술 청구기관, 급성상기도감염 항생제 처방, 본인부담금 징수 등 4개 항목에 대해 2011년 기획현지조사를 실시한다고 밝혔다.
조사시기는 2사분기 의약품 대체청구기관를 시작으로 척추수술 청구기관 실태(3사분기), 급성상기도감염 항생제 처방 실태 및 본인부담금 징수 실태(4사분기) 등이며 항목별 약 30개 요양기관을 대상으로 한다.
척수수술 실태조사의 경우, 올해 국정감사에서 증가하는 척추수술에 따른 부당청구 지적과 고가의 치료재료 및 값비싼 비급여 시술 유도 등 의료기관의 청구 실태가 주요 타깃이 될 것으로 보인다.
항생제 처방 조사는 2006년 항생제 처방률 평가결과 공개 이후 감소세를 보이다 증가세를 보인 점과 최근 다제내성균 감염환자 확산 우려에 따른 항생제 처방의 실태 파악이 필요하다는 부분이 작용했다.
본인부담금 실태조사도 ‘진료비 확인 민원발생현황 통보제’노력에도 불구하고 환불처리건이 매년 증가하고 있고 의료기관에서 민원취소를 회유하고 환불환자 블랙리스트를 관리하고 있다는 지적에 따라 주기적인 조사가 필요하다는게 복지부의 판단이다.
▲ 척추수술과 본인부담금 등이 내년도 기획조사 대상에 선정됐다. (2008년 이후 기획현지조사 항목)
의약품 대체청구기관 조사는 약국의 임의변경조제 및 대체조제에 초점을 두고 있다.
복지부는 의사가 처방한 약제와 성분이 동일한 저가약으로 조제한 후 처방된 고가약으로 청구해 차액을 챙기는 약국의 행태 근절을 위해서는 조사관리가 필요하다는 입장이다.
실제로 지난달 100개 약국에 대한 대체청구 현지조사 결과, 96개 약국에서 의약품 대체조제 부당청구와 임의변경조제 및 허위청구 등이 확인됐다.
척추수술 의료행위의 과도한 삭감과 소송 중인 임의비급여가 포함된 본인부담금 문제는 2008년과 2010년에 이어 기획조사에 재차 포함됐다는 점에서 병원계의 불만이 거세질 것으로 예상된다.
시행일자 : 2011.1.1 진료분부터~
