지누스

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지누스

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4981

제 목

2011-02 약제 고시 변경 안내

날 짜

2011-02-07 16:41

1. 약제 고시 변경 안내

☞ 고시 제2011-3호(2011.1.14)

구 분

세부부인정 및 방법

Oseltamivir phosphate 경구제

(품명:타미플루캅셀 등)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

◦ 인플루엔자(신종인플루엔자 포함)주의보가 발표된 이후나 검사상 인플루엔자(신종인플루엔자 포함) 바이러스 감염이 확인된 경우로서 다음의 고위험군 환자에게 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여 시 요양급여를 인정함.

다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단하여 투여한 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음-
- 1세 이상 9세 이하 소아
- 임신부
- 65세 이상
- 면역저하자
- Metabolic disorders
- Cardiac disease
- Pulmonary disease
- Renal dysfunction 등

[신설]
- 급성열성호흡기질환 환자로 의사가 투약이 필요한 것으로 판단한
경우

※ 급성열성호흡기질환(Acute febrile respiratory illness)

• 7일 이내 37.8℃ 이상의 발열과 더불어 z콧물 혹은 코막힘,
인후통, 기침 중 1개 이상의 증상이 있는 경우

단, 최근 12시간 이내 해열제 또는 감기약(해열성분 포함)을
복용한 경우 발열 증상으로 인정함.

◦ 조류인플루엔자의 경우 조류인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사상 조류인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우에는 허가사항 범위내(치료 및 예방) 투여 시 요양급여를 인정함.

Zanamivir 외용제 (품명:리렌자로타디스크)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단하여 투여한 경우 요양급여를 인정함.

- 다    음-
    - 7세 이상 12세 이하 소아
    - 임신 3개월 이상 임신부
    - 65세 이상
    - 면역저하자
    - Metabolic disorders
    - Cardiac disease
    - Pulmonary disease
    - Renal dysfunction 등

[ 신설]

- 급성열성호흡기질환

※ 환자로 의사가 투약이 필요한 것으로 판단한 경우

※ 급성열성호흡기질환(Acute febrile respiratory illness)

• 7일 이내 37.8℃ 이상의 발열과 더불어 콧물 혹은 코막힘, 인후통,
기침 중 1개 이상의 증상이 있는 경우

• 단, 최근 12시간 이내 해열제 또는 감기약(해열성분 포함)을 복용
한 경우 발열 증상으로 인정함.

☞ 고시 제2011-11호(2011.2.1)

구 분

세부부인정 및 방법

Ethosuximide
경구제

(품명:자론틴캡슐)

[ 신설 ]

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 식약청장이 인정한 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

현재 유지요법으로 복용중인 환자※의 지속투여

※ 현재 유지요법으로 복용중인 환자: 동 고시 시행일(‘11.2.1.) 이전에
한국희귀 의약품센터를 통해 동 약제를 구입하여 복용한 환자

* 식약청장이 인정한 범위: 결신발작(소발작)

Treprostinil 1mg/mL, 2.5mg/mL, 5mg/mL 주사제 (품명:레모둘린주사)

아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
◦ 대상환자

NYHA 분류 단계 Ⅳ에 해당하는 폐동맥 고혈압(WHO Group Ⅰ) 환자 중
아래 질환으로 진단이 확인된 환자로서 기존의 폐동맥 고혈압 약제
(Iloprost 흡입액과 Bosentan hydrate 경구제)에 반응하지 않거나<신설>금기인 경우

- Idiopathic pulmonary arterial hypertension 또는
- Familial pulmonary arterial hypertension 또는
- Pulmonary arterial hypertension associated with collagen vascular
disease 또는,

- Pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic to
pulmonary shunts

[신설]
※ 기존의 폐동맥 고혈압 약제(Iloprost 흡입액과 Bosentan hydrate 경구제)에 반응하지 않아 변경 투여하는 경우에는 동 약제가 적정용량에 도달할 때까지 1개월간 기존치료제는 용량을 서서히 줄이고, 동 제제는 용량을 서서히 늘려 용량을 조절한다.(용량조절 기간 동안 기존치료제 및 동 제제 급여인정)

2. 요양급여기준 변경 고시 안내

☞ 고시 제2011 - 호(2011.2.1)

제 목	세부부인정사항
신의료행위 관련 진료시 요양급여 인정범위	건강보험적용대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여대상으로 신의료 행위를 시술할 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여대상이 될 수 없으나, 질병자체가 건강보험요양급여대상에 해당하는 경우로 진료담당의사가 진찰, 처치 및 수술 등을 실시할 경우에는 신의료행위(비급여대상 진료)를 제외한 모든 진료비에 대해서는 보험급여 대상이 됨.
전산화단층영상진단, 자기공명영상진단에 대한 외부병원 필름판독료 산정방법	조영제 주입 전 · 후 촬영 및 특수 전산화단층영상진단, 자기공명영상진단에 대한 외부병원 필름 판독료는 각 항목의 '조영제를 사용하지 않는 경우'의 소정점수를 기준으로 산정함.
C-Arm을 이용한 단순 방사선 촬영시 수가산정방법	C-Arm을 이용하여 사지부위 단순방사선촬영을 실시한 경우 수기료는 현행 방사선 촬영시와 동일하게 그 촬영부위에 따라 해당 항목의 소정점수를 산정함.
물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준	외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.
[한방]같은 날에 2가지 이상 기준처방 동시 투약시 인정여부	같은 날에 2가지 이상 서로 다른 상병에 대하여 치료목적을 달리하는 기준처방 한약제를 투약하는 경우에 2종 이내에서 인정함.
한의사 1인당 1일 온냉경락요법 실시 인원	요양기관(보건기관 포함)의 침구실 등에서 한방물리요법을 실시한 경우에 상근하는 한의사 1인당 온냉경락요법 실시인원(온냉경락요법 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 20명까지 인정하며, 이경우 의료급여 환자를 포함함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 10명까지 인정함. ※ 월평균(주평균) 온냉경락요법 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 온냉경락요법 청구건수(온냉경락요법 실시 연인원)÷1개월간(1주일간) 한의사 근무일수

3. KCD 6차 개정 상병분류 기호 변경 주요 사항

▶ 삭제 코드

5차 KCD

6차 KCD

N180

말기 콩팥(신장)병

N185

  만성 신장질환(5기)
  만성 요독증
  말기 신장병NOS
  말기 신장병 투석중
  투석 또는 이식을 동반하지 않은 말기 신장병
  동종이식 실패에서의 말기 신장병
  신장성 망막염
  요독성 뇌졸증
  요독성 치매
  요독성 신경병증
  요독성 마비
  요독성 심낭염

M7712

외측 상과염 Lateral epicondylitis 정구주관절(증)
Tennis elbow

M771

외측 상과염 Lateral epicondylitis 테니스팔꿈치 Tennis elbow

▶ 세분화된 코드

5차 KCD

6차 KCD

K040

치수염

K0400 가역적 치수염
K0401 비가역적 치수염
K0409 상세불명의 치수염

▶ 부위별 세분화된 코드

5차 KCD

6차 KCD

H250

노년 초기 백내장
관상 노년 백내장
피질 노년 백내장
점상 노년 백내장

수정체낭하 극성 노년 백내장(전,후)

H2500
노년성 초기 백내장, 오른쪽
관상 노년성 백내장, 오른쪽
피질 노년성 백내장, 오른쪽
점상 노년성 백내장, 오른쪽
수정체낭하 극성 노년성 백내장(전, 후), 오른쪽
수극, 오른쪽

H2501
노년성 초기 백내장, 왼쪽
관상 노년성 백내장, 왼쪽
피질 노년성 백내장, 왼쪽
점상 노년성 백내장, 왼쪽
수정체낭하 극성 노년성 백내장(전, 후), 왼쪽
수극, 왼쪽

H2502
노년성 초기 백내장, 양쪽
관상 노년성 백내장, 양쪽
피질 노년성 백내장, 양쪽
점상 노년성 백내장, 양쪽
수정체낭하 극성 노년성 백내장(전, 후), 양쪽
수극, 양쪽

H2509
노년성 초기 백내장, 상세불명 부위
관상 노년성 백내장, 상세불명 부위
피질 노년성 백내장, 상세불명 부위
점상 노년성 백내장, 상세불명 부위
수정체낭하 극성 노년성 백내장(전, 후), 상세불명 부위 수극,
상세불명 부위

▶ 기타사항

<G81편마비>

- 0 오른쪽 우세쪽 : 오른팔의 편마비환자로 오른손잡이인 경우

- 1 왼쪽 우세쪽 : 왼팔의 편마비환자로 왼손잡이인 경우

- 2 오른쪽 비우세쪽 : 오른팔의 편마비환자로 왼손잡이인 경우

- 3 왼쪽 비우세쪽 : 왼팔의 편마비환자로 오른손잡이인 경우

4. 2011년 3월 적용 심사지침 항목

☞ 적용일 : 2011.3.1 진료분

[신설]

항 목	심사지침
나-151 출혈시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간 검사와 동시 시행된 나-152 응고시간검사 인정여부	출혈성질환을 선별하거나 출혈성경향이 의심되는 경우에 시행하는 응고검사(나-151 출혈시간, 나-152 응고시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간) 중 나-152 응고시간 검사와 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 내인계 혈액 응고과정이상에 대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로, 검사 실시 목적이 동일함. 또한, 나-152 응고시간 검사는 통상 출혈성질환의 선별 목적으로 활용되지 않으며, 출혈성경향이 있는 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성 및 민감도가 낮아 유용성이 떨어짐. 따라서, 나-151 출혈시간, 나-152 응고시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간를 동시 시행된 경우 나-152 응고시간 검사는 인정하지 아니함.
폐경기 및 폐경기 전후 장애에 2~3종 동시 시행한 호르몬검사의 인정기준	폐경기 및 폐경기 전·후장애시 난소의 기능과 에스트로겐의 분비는 수년 동안 등락을 거듭하므로 한 시점에서 에스트로겐 측정으로 난소의 기능을 판정하기는 부정확하며, 폐경 이행기에 혈중 난소자극호르몬(FSH)의 증가소견이 일정하게 나타나므로 폐경 진단에 유용한 검사는 나-350 난포자극호르몬 검사임. 따라서, 일률적으로 호르몬검사를 2종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2) 혹은 3종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2, 나-348 황체형성호르몬 LH)을 산정한 경우에는 아래와 같이 심사함. - 아 래- 가. 폐경 진단 시에는 난포자극호르몬 검사만 인정하고 조기 폐경인 경우 에 스트라디올 검사를 추가 인정함. 나. 첫 1회 검사로 진단이 확실치 않은 경우 1회 추가 인정하나, 일반적으 로 연령이 만 55세 이상인 경우 이미 폐경이 된 상태라고 볼 수 있으므 로 합당한 사유가 있는 경우에만 인정함. 다. 황체형성호르몬은 폐경의 진단 및 치료에 영향을 미치지 않으므로 황체형성호르몬 검사는 인정하지 아니함. 라. 폐경 진단 후 호르몬치료 중에 난포자극호르몬 검사는 의미가 없으므 로 인정하지 아니함. 마. 안면홍조 등의 폐경증상이 나아지지 않는 경우 에스트로겐의 수치를 확인하기 위한 에스트라디올 검사는 사례별로 인정함.
치매 진단 목적으로 시행한 나-622 치매척도검사 2종(GDS, CDR) 인정여부	나622 치매척도 검사 중 나622-가. GDS(Global Deterioration Scale)는 환자로부터 정보를 얻어 인지기능 장애를 평가하는 7단계로 구분된 검사로 각각의 항목이 환자에게 적합한지 여부를 찾는 간단한 검사이고, 나622-나. CDR(Clinical Dementia Rating)은 주변 사람들에 의해 얻어진 정보를 이용하여 주로 기억력을 평가하는 5단계로 구분된 검사로 훈련이 필요한 검사임. 다만, 치매 진단을 위해 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 두 종을 동시 실시 필요성에 대한 임상적 근거가 확인되지 않으므로 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 동시 산정시 1종만 인정함.
사-105 맛사지치료의 세부인정범위	사-105 맛사지치료 세부인정범위는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 - 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축 · 구축 상병, 마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경 - 얼굴부위의 신경장애, 사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신경 에서 운동신경의 장애로 근마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난 경우 나. 그 외 상지 · 하지 관련 상병, 척추관련 상병, 순수한 감각신경 (상지: superfical radial nerve, medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve 등, 하지: sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애 등에는 인정하지 아니함.
사-119 압박치료의 세부인정범위	사-119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로 압박하여 조직사이의 압력을 증가시켜 조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을 증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수 있는 치료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 - 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종 - 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종 나. 그 외 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상 · 하지 상병, 마비 상병 등에는 인정하지 아니함.
뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행 하는 전문재활 치료의 인정기준	뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행한 전문재활치료는 아래와 같은 원칙에 따라 심사함. - 아 래 - 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년정도 인정하는 것을 원칙으로 하되, 2년 이내라도 치료의 반응이 없는 vegetative state이거나, 기능적 회복이 3개월 동안 없는 경우에는 현상유지를 위한 최소한의 재활치료를 1일 1회만 인정하고, 2년을 경과하여 환자상태의 호전이 없는 경우 사-122 중추신경계발달 재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료는 1일 1회 인정함. 나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시할 수 있으며, 이후에는 의사소견을 참조하여 추가 인정함. 다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시 시 1종만 인정함. 라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함. 마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합 작업치료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하 므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였 을 경우 1종만 인정함. 바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정 하며 그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함. 사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료 이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불 구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까지 는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.
알츠하이머 치매 상병에 산정한 전문재활치료의 인정여부	알츠하이머 치매 상병은 운동저하, 감각기능저하, 근경직 등에 의한 일상생활동작 수행의 어려움이 있는 것이 아니라 인지기능 저하에 의한 일상생활 동작수행의 어려움 있으므로, 알츠하이머병 치매 상병에 시행한 사116-가 복합운동치료와 사-124 전문재활치료는 원칙적으로 인정하지 아니함.
요양병원 입원환자에게 장기 산정된 사116-가 복합운동치료의 인정기준	「건강보험 행위급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3편 요양병원 급여목록 및 상대가치점수 제2부 [산정지침]에 의거 특정항목으로 별도 산정이 가능하능한 사116-가 복합운동치료는 근력강화 및 기능 훈련을 위하여 큰 관절(고관절, 슬관절, 견관절)의 관절면 침범 골절, 관절치환술을 시행한 경우 또는 마비환자에서 3개월까지 인정함.
요양병원 입원환자 중 혼수상태, 의료최고도 환자에 산정한 전문재활치료의 인정여부	요양병원 입원환자 중 혼수상태, 의료최고도인 환자에게는 우선적으로 생명유지를 위한 처치가 필요한 것인 바, 전문재활치료는 원칙적으로 인정하지 아니함. 다만, 의료최고도, 혼수상태라 할지라도 활력증후 등이 안정적인 경우 치료실에 가서 시행하는 경우에는 사례별로 심사함.
관절경 등 내시경하 수술을 양측 시행시 내시경 치료재료 산정방법	관절경 등 내시경하 수술시 동시에 양측 수술을 하는 경우 내시경 치료재료는 1회만 인정함.

[삭 제]

항 목

심사지침

Taping요법의
인정여부

자616 반창고부착술은 관절의 염좌 및 늑골골절 등에서 부목을 착용하기
전까지 정상운동을 방해하지 않으면서 인대를 외부에서 지지하고 보호하기 위해 부목역할을 대응하는 시술이나 Taping 요법은 자616 반창고부착술과는 전혀 다른 별개의 시술일 뿐만 아니라 의학적으로 공인된 시술로 보기는 무리가 있다고 판단되므로 인정하지 아니한다.

5. 병용·연령금기 성분 추가 - 2월부터 심사 조정

신규 병용금기 성분 2개 조합과 연령금기 3개 성분을 처방, 조제하면 2월부터 심사조정이 시작된다.

의약단체에 따르면 보건복지부는 병용 연령금기 의약품 추가공고를 예정하고 2월1일부터 급여 기준이 적용된다고 밝혔다.

먼저 병용금기 추가 성분 조합은 Adefovir Dipivoxil은 Tenofovir·Disoproxil·Fumarate 등 3개 성분과 같이 사용하면 안된다.

<2월 적용 병용금기 의약품 추가 성분>

연번	성분명1	성분명2	허가사항(상호작용)
1	Adefovir	Tenofovir Disoproxil Fumarate	신장청소율을 감소시켜 양쪽 약물 모두 혈장농도 상승
2	Atazanavir Sulfate	Lrinotecan Hydrochloride	골수기능 억제, 설사 등 부작용 증강

<2월 적용 연령금기 의약품 추가 성분>

연번	성분명1	금기연령
1	Timonacic	18세 미만
2	Tigecycline	8세 미만
3	Atazanavir Sulfate	3개월 이하

또한 Atazanavir Sulfate는 Irinotecan·Hydrochloride 2개 성분과 처방조제가 금지된다.

연령금기 의약품은 Timonacic(12세 미만) Tigecycline(8세 이하) Atazanavir Sulfate(3개월 이하) 등
3개 성분이다.

복지부는 식약청 공고일 다음날인 2월1일부터 급여기준이 적용된다며 의약품 처방 조제에 주의를
당부했다.