| 1. '제픽스', 신환환자에 급여제한…투여시 소견서 첨부 |
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만성B형간염치료제 '제픽스'(성분명 라미부딘)의 허가사항 변경에 맞춰 급여기준 변경이 추진된다.
개정안에 따르면 만성B형 간염치료를 처음 시작하는 환자는 라미부딘제제 보다 높은 유전적 장벽이 있는 다른 항바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은 경우에 한해 급여 사용이 가능하다. 반드시 약제 투여시 소견서를 첨부해야 한다.
B형 간질환자로 간이식을 받은 환자 또한 같은 기준이 적용된다. (변경적용일 : 2011.4.22) |
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| 2. "퇴방약 등 상한차액 제외된 약제청구 주의 |
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퇴장방지의약품 등 일부 의약품이 지난달 약제상한차액 청구 대상에서 제외됨에 따라 청구 방법 또한 변경됐다.
건강보험심사평가원은 지난 2월 28일 진료분부터 적용키로 한 '약제상한차액 산정제외 청구방법'을 최근 안내하고 요양기관 주의를 당부했다.
상한차액에서 제외된 약제 청구에서 가장 유의할 점은 줄번호를 구분해 작성하고 변경일자를 반드시 구분하는 것이다. |
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| 주1) {25원(상한가) - 22원(단가)] x 70%} x 1 x 1 x 13 = 27원(원미만 4사5입) |
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| 주2) 변경일 기재(2011. 2. 28 진료분부터는 약제상한차액을 선정 할 수 없으므로 줄번호 구분 작성) |
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예를 들어 3월 1일 병원에서 퇴방약 중 디아제팜정을 1회 1정씩 1일 1회, 28일 분을 원내조제해 투약한 경우 약제상한차액을 산정할 수 없으므로 줄번호를 구분해 작성한다.
상한금액이 변경고시돼 50원이 초과된 경우에도 약제상한차액을 산정할 수 있기 때문에 마찬가지 방법으로 변경일자를 기재해야 한다. |
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상한차액 대상에서 제외된 약제 |
1. 한약제
2. 한약제 이외의 약제
가. 내복제와 외용제의 경우 상한금액이 50원(단 액상제는 15원) 이하, 주사제의 경우
상한금액이 500원 이하인 저가의약품
나. 환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 제조업자, 위탁제조판매업자, 수입자가 생산
또는 수입을 기피하는 약제로서 보건복지부장관이 고시하는 퇴장방지의약품
다. 적용대상이 드물고 대체의약품이 없어 긴급하게 도입할 필요가 있는 의약품으로서 식품의약
품안전청장이 고시하는 희귀의약품
라. 마약류관리에 관한 법률 제2조제2호에 따른 마약 |
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| 3. 심평원, 3월 추가 DUR 금기약물 품목 공개 |
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CJ제일제당의 올란자핀 제제 에이프렉사정2.5mg과 5mg, 유한양행의 두타스테리드 제제 아보테리드연질캡슐0.5mg이 각각 연령금기로 묶였다.
한독약품의 이오프로마이드 제제 울트라콘370주사는 병용금기 목록에 새롭게 올랐다.
건강보험심사평가원은 '3월 약제급여목록 및 급여상한금액표'와 DUR 점검에 따른 병용·연령금기 추가 품목을 3일 공개했다.
연령금기 품목은 총 1008개로 이 가운데 14품목의 급여코드가 신설됐으며 병용금기의 경우 총 40597품목 중 4품목이 추가 또는 양도양수로 신설됐다. |
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품목을 살펴보면 CJ제일제당의 에이프렉사정2.5mg과 5mg, 태평양제약의 자이자핀정5mg 등 올란자핀 제제가 연령금기 목록에 이름을 올렸다.
유한양행 아보테리드연질캡슐0.5mg, 동아제약 동아두타스테리드연질캡슐0.5mg, 종근당 두테스몰연질캡슐0.5mg, 중외신약 두타스테리드연질캡슐0.5mg 등 두타스테리드 제제가 다수 추가됐다.
이 외에도 휴온스의 휴온스펜타닐주사액과 서울제약 레보박터정250mg 등도 연령금기 DUR 망에 들었다. |
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| 병용금기의 경우 한독약품의 이오프로마이드 제제 울트라콘370주사가 목록에 추가됐으며 제일약품 카베닌주0.5g과 나이코메드코리아의 판토롱정20mg 및 40mg은 양도양수로 인해 신설됐다. |
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엔브렐주사 등 5개 품목은 보험급여 기준이 확대되면서 자진인하 형식을 빌어 약가가 하향 조정된다. 시행일은 4월1일부터다. |
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| 연 번 |
제품명 |
제약사명 |
조정 내역 |
비 고 |
| 1 |
졸라덱스데포주사
(초산고세렐린) |
한국아스트라
제네카(주) |
222.065 → 217.623 |
※ 시행일: 2011.4.1 |
| 2 |
엔브렐25밀리그람
프리필드주
(에타너셉트
유전자재조합) |
한국와이어스(주) |
128.412 → 121.991 |
※ 시행일: 2011.4.1 |
| 3 |
엔브렐주사25밀리그
람(에타너셉트유전
자재조합) |
128.412 → 121.991 |
※ 시행일: 2011.4.1 |
| 4 |
브이펜드주사200
밀리그람(보리코나
졸)(주사용) |
한국화이자제약(주) |
111.288 → 100.827 |
※ 시행일: 2011.4.1 |
| 5 |
브이펜드정200밀리
그람(보리코나졸) |
29.240 → 86.491 |
※ 시행일: 2011.4.1 |
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이와 함께 삭제 고시 이후 다른 회사로 품목이 양수된 '시메텐정'은 4월1일부터 직권으로 급여 등재된다.
반면 씨즈날정, 플럭스플라스타, 제놀그린패취, 로시놀크림, 녹십자아시클로버크림은 제약사의 비급여 조정신청이 받아들여져 목록에서 삭제된다.
이밖에 대한50%포도당주는 생산원가보전을 위해 퇴장방지의약품으로 신규 지정된다.
최은택 기자 (etchoi@dreamdrug.com) 2011-03-23 |
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■ 전산심사 기준
분류번호: 112최면진정제
일반명 Flunitrazepam
약품명 라제팜(1mg), 루나팜(1mg) 등
관련근거 식약청허가사항
점검기준 불면증 (F51, G47) 상병에 인정 |
| [2010.12.27 진료심사평가위원회 결정사항] |
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분류번호: 115 각성제 및 흥분제
일반명 Methylphenidate HCl
약품명 페로스핀정10mg, 페니드정10mg, 메칠펜정, 페니드정5mg 등
관련근거 식약청 허가사항 및 한국표준질병․사인분류
점검기준 기 적용하고 있던 주요우울장애 상병코드를 ‘F32-F33’에서 ‘F32-F33, F41’로 변경 |
[2010.12.27 진료심사평가위원회 결정사항] |
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분류번호: 112최면진정제
일반명 Alprazolam
약품명 자나팜정1mg, 0.25mg, 0.4mg, 0.5mg, 아졸락정0.25mg, 0.4mg, 0.5mg, 알작스정, 알작스정0.25mg, 알프라낙스정0.25mg, 0.5mg, 알프람정0.25mg, 0.4mg, 0.5mg, 원경알프라졸람정 0.25mg, 0.5mg, 자낙스정0.25mg, 0.5mg, 자세틴정0.25mg, 자이렌정, 자이렌정0.25mg, 한림 알프라졸람정 0.25mg, 0.5mg, 새프람정 등
관련근거 식약청 허가사항 및 FDA 등 재외국 의약품집, 한국표준질병사인분류
점검기준 기 전산점검 내역(하단 참조) 중 ‘3항’에 대해 세분화 적용
1. 불안장애, 우울증 상병인 경우 1일 최대 4mg 인정
2. F54 상병코드(달리 분류된 장애나 질환에 연관된 심리적 요소 및 행동적 요소)가 청구된 경우 1일 최대 2.4mg 인정
3. 그 외 상병에 의한 불안증상, 우울증상이 있는 경우 1일 최대 2.4㎎으로 2~4주 이내로 인정 |
[2010.12.27, 2011.1.31 진료심사평가위원회 결정사항] |
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※ 기 전산점검 반영 [2010.8.30 진료심사평가위원회 결정사항]
1. 공황장애(상병코드:F41.0)상병에 1일 6mg까지 인정
2. 65세 이상 1일 1.2mg까지 인정
3. 성인 1일 4mg까지 인정 |
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| 6. 외래『눈꺼풀,눈물기관의 장애 및 각막염』상병전산심사 |
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<적용 : 2011년 3월1일 접수분부터> |
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| ○ 보건복지부 고시 범위 초과하여 산정한 사례 |
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| 요양급여기준 |
사례 |
| ○ cyclosporin(레스타시스점안액) 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며,
허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한
경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 -○ 다음 기준 중 하나에 해당하는 중증도 이상의 건조각막결막염 환자 - 건성안으로 인하여 병적인 변화가 나타난 경우(예, 표층각막염 등) |
○ 눈꺼풀염, 눈문샘의 기타 장애 상병
으로 검사결과 소명자료 및 특정내
역 기재없이 투여한 경우 고시 비교
불인정※ 고시 기준 이외의 경우에는 100/100
본인부담 처방을 하여야 하며, 기준 범위일 경우 검사결과를 확인할 수 있는 소명자료를
첨부하거나 특정내역에 기재하여 청구하여야 함. |
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| ○ 식약청 허가사항 범위 초과하여 산정한 사례 |
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| 요양급여기준 |
사례 |
| ○ ketotifen fumarate제제
○ olopatedine HCI제제
○ acitazanolast hydrate제제
의약품은 허가사항(효능·효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방·투여 하여야 함 ※ 효능·효과) 알러지성 결막염의 증상 완화
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○ 눈꺼풀염, 눈문샘의 기타 장애 상병
에ketotifen funarate제제(아티펜점안액 등)
투여한 경우 허가사항 비교 불인정
○ 눈꺼풀의 기타 장애 단독 상병에
olopatadine HCI제제(파타놀점안액 등)
투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ ketotifen fumarate제제
의약품은 허가사항(효능·효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방·투여 하여야 함※ 효능·효과) 다음 질환에 의한 각결막상피장해 1. 쇼그렌증후군, 스티븐슨-존스증후군, 안구건조증후군 등의 내인성질환 2. 수술후, 약제성, 외상, 하드콘텍트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환 |
○ 눈꺼품의 다래끼 및 기타 심부염증 단독상병에 sodium hyaluronate제제(하메론점안액 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ vaccinium myrtillus ext 제제
의약품은 허가사항(효능·효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방·투여 하여야 함※ 효능·효과)
1. 당뇨병, 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선
2. 야맹증, 고도근시
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○ 각결막명, 눈물샘의 기타 상병에 vaccinium myrtllus ext. 제제(타겐에프연질캅셀 등)투여한 경우 허가 사항 비교 불인정 |
○ aceclofenac제제
의약품은 허가사항(효능,효과 등)범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여 하여야 함
※효능,효과
류마티스양 관절염, 강직성 척추염, 골관절염 및 견갑상완골의 관절 주위염, 치통, 외상 후 생기는 염증, 요통, 좌골통, 회음 외측 절개 수술 후, 분만 후, 비관절성 류마티즘으로 인한 통증 |
○ 콩다래끼, 근시 상병에 aceclofenac제제(아세클로페낙정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ levocetirizine제제
의약품은 허가사항(효능,효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여 하여야 함
※효능,효과)
알레르기성 비염(재채기, 코막힘, 가려움, 눈의 작열감), 만성 특발성 두드러기, 알레르기성 피부질환, 습진, 피부염, 피부소양증, 가려움 |
○ 눈물샘의 기타 장애 단독 상병에 levocetirizine제제(자알린정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ vitis vinifera ext.제제
의약품은 허가사항(효능,효과 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여 하여야 함
※효능,효과)
1. 정맥림프 기능부전과 관련된 증상개선(하지둔중감, 통증, 하지붙은 증상)
2. 유방암 치료로 인한 림프부종(특히, 피부긴장의 자각증상)의 보조요법제로 물리치료시 병용
3. 망막, 맥락막 순환과 관련된 장애 치료시 특정 원인 요법과 병용할 수 있다. |
○ 눈물샘의 기타 장애, 결막염이 없는 기타 표층 각막염 상병에 vitisvinifera ext.제제(엔테론정) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
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| ○ 2품목 이상의 병용투여 사례 |
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| 심사기준 |
사례 |
○ 경구소화제 2종 투여
2품목 이상의 의약품 병용 처방,투여는 1품목의 처방,투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
(요양급여기준의 적용기준 및 방법)
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○ 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증,급성 아토피성 결막염 상병에 alverine citrate + simethicone복합제(알바롤연질캡슐 등)와 levosulpiride제제(필라이드정 등) 동시 투여한 경우 상병 및 처방내역 비교 1종 인정
※소화기계 상병 존재하는 경우 작용 기전별로 1종씩 인정,소화기계 상병이 없이 항생제, 스테로이드제제 등 투여한 경우 1종 인정 |
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| ○ 산정지침 또는 고시 범위 초과하여 산정한 사례 |
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| 연번 |
산정지침 등 심사기준 |
사례 |
| 1 |
○ 정밀안저검사(E6660)
나666 정밀안저검사는 망막에 병변이 있거나 시신경 질환 등으로 주변부 망막을 관찰한 경우에 산정하는 검사로서 다음과 같은 방법으로 실시하는 경우에 인정한다.
-다음-
가. 동공산대 후 직상검안경 또는 도상검안경을 이용하여 검사한 경우
나. 동공산대 후 삼면정(three mirror lens)을 이용하여 검사한 경우
다. +90 디옵터 렌즈 등 특수렌즈(superfield lens)를 이용하여 세극등으로 안저를 관찰한 경우에는 동공을 산대시키지 않더라도 인정
(고시 제2007-92호, 2007.11.1 시행) |
○ 기타 눈물기관의 장애 단독 상병에 실시한 정밀안저검사는 불인정
○ 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증, 눈꺼풀결막염 상병에 실시한 정밀안저검사는 불인정 |
| 2 |
○ 첩모발거술(S5430)
자543 첩모발거술의 '다수'란 10개 이상의 첩모를 발거한 경우를 뜻하며, 양안을 각각 10개 이상 발거한 경우 양측으로 산정하며, 수회 실시하더라도 1개월내에 1회만 인정함. 다만, 양안(단안) 각각 10개 미만의 첩모를 발거하였으면 양안(단안) 첩모발거 행위는 각각 기본 진료료에 포함됨.(고시 제 2007-46호, 2007.6.1 시행) |
○ 눈꺼풀 속말림 및 손눈썹증 상병에 1개월 내에 2일(12/5, 12/23일) 내원하여 양안에 2번씩(총 4회) 실사한 첩모발거술은 2회 인정, 2회 불인정 |
| 3 |
○ 단순처치(M0111)
코수술 후 처치, 인두처치, 후두처치, 외이도세척, 안과처치, 안과용 드레싱, 눈세척 : 제 9장 제1절 산정지침(3)항에 의거 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술은 기본진료료에 포함됨.
(고시 제 2000-73호, 2000.12.30 시행) |
○ 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증, 상세불명의 급성 결막염 상병에 실시한 단순처치는 불인정 |
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| ○ 수가 산정착오 사례 |
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| 연번 |
산정지침 등 심사기준 |
사례 |
| 1 |
○ 상병과 상이한 검사
진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함
※ 상병 또는 질병발생 부위와 상이한 검사를 실시한 경우 인정하지 아니함 |
○ 눈꺼풀 속말림 및 속눈썹증 또는 눈물샘의 기타 장애 상병에 실시한 굴절 및 조절검사(E6710) 불인정
○ 눈꺼풀염, 상세불명의 결막염 상병에 실시한 안저촬영(E6670)불인정
○ 상세불명의 각막염 상병에 실시한 눈물분비기능검사(E6831) 불인정
○ 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증 상병에 실시한 각막곡율측정(E6870) 검사 불인정
○ 눈물샘의 기타 장애, 만성 결막염 상병에 실시한 자동시야검사(E6691) 검사 불인정
○ 눈물샘의 가타 장애, 만성 결막염 상병에 실시한 양안시기능검사(E6801) 불인정
○ 눈꺼풀염, 기타 급성 결막염 상병에 실시한 안압측정-정밀측정(E6751) 검사는 안압측정 - 기타(E6752) 검사로 인정 후 차액 조정
※ 안압측정 - 정밀측정 검사는 반드시 필요한 경우에 한하여 선택적으로 실시시 인정
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| 2 |
○ 상병과 상이한 수술 및 처치
진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경ㅇ우에 한하여야 함
※ 상병 또는 질병발생 부위와 상이한 수술 및 처치 등을 실시한 경우 인정하지 아니함 |
○ 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증 상병에 산정한 산립종절개술(S5250)은 상병비교 안검농양절개술(S5240)로 인정 후 차액 조정
※ KCD-6차 개정 관련 2011.1.1 진료분부터 외(내)맥립종 상병의 경우 맥립종절개술(S5400)로 인정, 기타 눈꺼풀의 심부염증 상병의 경우 안검농양절개술(S5240)로 인정
○ 콩다래끼, 근시 상병에 산정한 첩모발거술(S5430) 불인정
○ 눈꺼풀염, 급성 아토피성 결막염 상병에 산정한 누점폐쇄술(S5511) 불인정
○ 각결막염 상병에 산정한 결막결석제거술(S4960) 불인정
○ 상세불명의 각막염 상병에 산정한 각막이 물제거술-복잡(S4972) 불인정 |
| 3 |
○ 피하 및 근육내주사(KK010)
주사약제 산정없이 주사수기료 산정된 경우 인정하지 아니함
※ 산정된 주사약제가 허가사항 초과범위로 불인정 되는 경우에도 주사수기료 불인정 |
○ 콩다래끼, 급성 결막염 상병에 염산리도카인, 염산푸로파라카인제제로 국소마취 후 산립종절개술 실시하면서 산정한 피하 및 근육내주사(KK010) 불인정 |
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| <적용 : 2011 3월 1일 접수분부터> |
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| ○ 식약청 허가사항 범위 초과하여 산정한 사례 |
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| 요양급여기준 |
사례 |
○ eperisone HCI 제제
의약품은 허가사항(효능,효과등)범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방/투여하여야 함
※ 효능,효과)
1. 근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통
2. 신경계 질환에 의한 경직성 마비
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○ 아래다리의 얕은손상 단독상병에 experisone HCI제제(에페신정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ meloxicam 제제
※ 효능,효과)
골관절염의 급성 악화시 단기증상의 치료, 장기간에 걸치 류마티스 관절염의 증상치료, 강직성 척추염의 증상 치료
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○ 손목 및 손의 얕은손상 단독 상병에 melaxicam제제(멜록심캡슐 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ eperisone HCI 제제
※ 효능,효과)
류마티스 관절염, 골관절염, 강직성척추염, 허리통증(만성), 어깨관절주위염(만성), 경견완증후군(만성) |
○ 아래팔의 열린상처 단독상병에 piroxicam제제(피록시캄 주) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
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○ 경구소화제 2종 투여
※ 효능,효과)
특발성 파킨슨증, 기타의 파킨슨증(뇌염후, 동맥경화성), 골격근 연축의 진통
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○ 아래다리의 얕은손상 단독상병에 arphenadrine HCI제제(스락신정 등)투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
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| ○ 2품목 이상의 병용투여 사례 |
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| 요양급여기준 |
사례 |
○ NSAIDs제제 2종 투여
2품목 이상의 의약품 병용 처방/투여는 1품목의 처방/투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
(요양급여기준의 적용기준 및 방법)
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○ 아래다리의 얕은손상, 달리 분류되지 않은 기타 관절장애 상병에 meloxicam제제(멜록시캄정 등)와 zaltoprofen(솔레톤정 등) 동시에 투여한 경우 NSAIDs 2종 투여로 1종만 인정
※ NSAIDS 2종 동시 투여는 진통효과보다는 부작용 발생 증가를 초래하므로 1종 인정 |
○ 경구소화제 2종 투여
2품목 이상의 의약품 병용 처방/투여는 1품목의 처방/투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
(요양급여기준의 적용기준 및 방법)
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○ 아래팔의 얕은손상 상병에 almagate제제(알마겔정 등)와 domperidone maleate(돕프린정 등) 동시에 투여한 경우 약효기전 비교 1종 인정
※ 소화기계 상병 존재하는 경우 기전별로 1종씩 인정, 그 외 상병은 항생제, 스테로이드제제 등 투여하는 경우 1종 인정 |
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| ○ 산정지침 및 고시기준을 초과하여 산정한 사례 |
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| 구분 |
사례 |
○ centella asiatica ext. 연고/크림제
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하여 허가사항 범위이지만 등 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
-아래-
○ 욕창,심한 화상 또는
○ 조직형성, 식피술 후 켈로이드 방지
(고시 제2007-132호, 08.1.1)
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○ 아래팔의 열린상처 상병에 centella asiatica ext. 제제(마데카솔연고) 고시 비교 불인정 |
○ sodium chloride제제
건강보험 행위 급여,비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침(12) 일반처치 또는 수술후처치(자-2-1), 피부과처치(자-18)에 사용도니 생리식염수 별도 산정가능
※효능,효과) 관류 및 세정제
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○ 손목 및 손의 열린 상처 상병에 창상봉합술 실시시 산정한 sodium chloride(크린조) 불인정 |
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| ○ 산정지침 또는 고시 범위 초과하여 산정한 사례 |
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| 연번 |
산정지침 등 심사기준 |
사례 |
| 1 |
○ 단순처치, 염증성처치(MD111, MD121)
- 수술 후 처치료는 수술 익일부터 산정한다(자2-1 주)
- 같은날 단순처치 또는 염증성처치를 여러 부위에 실시한 경우에는 두부, 복부, 배부, 좌/우/상/하지 7부 위로 구분하여 각 부위별로 소정점수 1회만 산정한다(자 2-1가 주)
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○ 아래다리의 열린 상처 상병에 창상봉합술 실시한 당일에 산정한 단순처치 불인정
○ 아래팔의 열린 상처 단독 상병에 1일 2회 산정한 단순처치는 상병 및 부위 비교(특정내역 없는 경우)1회 불인정
○ 손목 및 손의 열린 상처, 아래다리의 열린 상처 상병에 1일 2회 실시한 단순처치는 부위 비교 인정
※ 다른 부위 또는 좌/우에 실시한 경우에는 특정 내역 기재
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| 2 |
○ 창상봉합술(SB021-6, SC021-7)
- 근접하지 아니한 여러 부위에 창상봉합술을 시행한 경우에는 전신을 두부,복부,배부,좌/우/상/하지 7부위로 구분하여 각 부위별로 소정점수 1회만 산정한다(자 2-가 주) |
○ 아래팔의 열린 상처 단족 상병에 1일 내원하여 산정한 2부위의 창상봉합술은 상병 및 부위비교(특정내역 없는 경우)창상봉합술 1부위만 인정
○ 아래팔의 열린 상처, 아래다리의 열린 상처 상병에 산정한 2부위의 창상 봉합술은 인정
※ 다른 부위 또는 좌/우에 실시한 경우에는 특정 내역 기재 |
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| ○ 수가 산정착오 사례 |
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| 연번 |
산정지침 등 심사기준 |
사례 |
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○ 피하 및 근육내주사(KK010)
주사약제 산정없이 주사수기료 산정된 경우 인정하지 아니함
※ 산정된 주사약제가 허가사항 초과범위로 불인정 되는 경우 주사수기료 불인정 |
○ 손목 및 손의 얕은 손상, 한쪽성 원발성 무릎관절증 상병에 관절강내로 히루안풀러스 주사제를 투여한 경우, 관절강내주사(KK090)와 동시 산정한 근육내주사(KK010)불인정
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| 2 |
○ 상병 또는 부위와 상이한 처치 등
진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함
※상병 또는 질병발생 부위와 상이한 수술 및 처치 등을 실시한 경우 인정하지 아니함 |
○ 아래다리의 열린 상처 상병에 산정한 안면 또는 경부의 창상봉합술은 상병 부위 비교 안면과 경부이외의 창상봉합술로 수가 치환하여 인정
○ 아래팔의 얕은 손상 단독 상병에 실시한 관절천자(C8020), 신경간내주사(KK061), 건초내주사(KK062), 관절강내주사(KK090)등 국소주사 불인정
○ 아래다리의 얕은 손상 상병에 실시한 부목-수지부(T6155), 아래팔의 얕은 손상상병에 청구한 족골 2매 촬영은 불인정
(수기료 불인정시 재료대도 불인정)
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| <적용 : 2011년 3월 1일 접수분 부터> |
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| ○ 식약청 허가사항 범위 초과 산정한 사례 |
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| 구분 |
사례 |
○ meloxicam 제제
의약품은 허가사항(효능,효과 등) 범위안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방,투여하여야 함
※ 효능,효과)
골관절염의 급성 악화시 단기증상의 치료, 장기간에 걸치 류마티스 관절염의 증상치료, 강직성 척추염의 증상 치료 |
○ 근육둘레띠 증후군 단독상병에 meloxicam 제제(멜록심캡슐 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ baclofen 제제
※효능,효과)
다발성 경화증, 척추소뇌변성증, 척수질환, 대뇌원인으로 인한 경진
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○ 사지의 통증, 위팔 단독 상병에 baclofen 제제(바클로펜정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
○ eperisone HCI 제제
※효능,효과)
1. 근골결계 질환에 수반하는 동통성 근육연축 :
경견완증후군, 견과절 주위염, 요통
2. 신경계 질환에 의한 경직성 마비
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○ 종아리 힘줄염 단독상병에 eperisone HCI제제 (에페신정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 |
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| ○ 2품목 이상의 병용투여 사례 |
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| 심사기준 |
사례 |
○ 경구소화제 2종 투여
2품목 이상의 의약품 병용 처방/투여는 1품목의 처방/투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함
(요양급여기준의 적용기준 및 방법)
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○ 발목 및 발부위 상세불명의 섬유모세포장이 상병에 cimetidine 제제(시메티딘정 등), rebamipide 제제(레바미피드정 등) 동시 투여한 경우 약효 기전 비교 1종 인정
※ 소화기계 상병 존재하는 경우 기전별로 1종씩 인정, 그 외 상병은 항생제, 스테로이드제제 등 투여하는 경우 1종 인정 |
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| ○ 산정지침 및 고시기준을 초과하여 산정한 사례 |
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| 구분 |
사례 |
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○ F파 신경전도검사(FY687, FY688)
너687 F파 신경전도검사는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
-다음-
가. 당뇨병성 다발성 신경병증, GuillainBarresyndrome 등을 포함한 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성 다발성 신경병증(polyneuropathy)
나. 상하지 경추 및 요천추 신경근병증, 상완신경층 손상, 요천추 신경층손상, 근위부에 발생한 단독 신경병증(mononeuropathy)등 모든 유형의 상하지 근위부 신경병증(proximal neuropathy)
(고 제 2007-139호, 2008.1.1)
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○ 외측상과염 단독상병에 산정한 F파 신경전도검사 [운동신경](상지[편측])(FY687) 불인정 |
○ 근막동통유발점 주사자극치료(MM131, MM132)
근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함.
-다음-
가. 적응증 : 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
나. 사용약제 : 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함. 다만, 부신피질호르폰제의 약가는 약제 및 치료재료의구입금액에 대한 산정기준에 의하여 산정함
(고시 제2008-125호, 2008.11.1)
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○ 손목의 주위관절염 단독상병에 산정한 경우(특정기재내역 없음)
극막동통유발점 주사자극치료(MM131)불인정 |
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| ○ 수가 산정착오 사례 |
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| 구분 |
사례 |
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○ 피하 및 근육내주사(KK010)
주사약제 산정없이 주사수기료 산정된 경우 인정하지 아니함
※ 산정된 주사약제가 허가사항 초과범위로 불인정 되는 경우에도 주사 수기료 불인정
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○ 어깨의 충돌증후군 상병에 트리암주 산정하면서 건초내주사(KK062)와 근육내주사(KK010)를 동시 산정한 경우 근육내주사(KK010) 불인정 |
○ 적외선치료(MM300)
이비인후과 분야에서 실시하는 "사30 적외선치료"는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 금성 바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정
(고시 제 2003-65호, 2003.12.1)
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○ 어깨병터, 상세불명의 무릎관절증 상병에 산정한 적외선치료(MM300)은 불인정
※ 물리치료사가 실시한 적외선치료는 표층열 치료(사-101, MM010)로 산정 |
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