☞최근 서울고등법원에서 삭제처분이 정당하다고 판결함에 따라, 위 약제의 보험급여가 2008.10.15부터 중지됨을 알려드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
[ 2008.10.15일자 삭제품목 ]
연 번
제품코드
제품명
제약사명
1
A27804051
유니나핀정
구주제약㈜
2
A11152481
보아스겔
㈜동구제약
3
A11152591
포타제정
㈜동구제약
4
A00701891
타이콘주사
동국제약㈜
5
A08403611
엘카라틴정
삼천당제약㈜
6
A12904911
유로틴주 20,000IU
한국유나이티드제약㈜
7
A12905511
젬타빈주
한국유나이티드제약㈜
8
A29503261
디카보정
㈜휴온스
2. 가티플록사신 경구제 안전성속보 관련 사용(급여) 중지 통보안내
가티플록사신 경구제’에 대하여 미국 FDA에서 동 제품에 대한 미국 및 캐나다에서의 유해사례 보고자료 등 분석결과, 2008.9.9일자로 고혈당 및 저혈당 유발 위험증가에 따라 해당제품을 오렌지북에서 삭제하고 향후 제네릭 제품을 허가하지 않기로 결정된 바,이와 관련하여 식품의약품안전청 및 보건복지가족부로부터 2008.10.1일자로 “가티플로정 200mg(한독약품)”의 판매 중지 및 사용중지를 요청하는‘안전성 속보’와‘보험급여중지가 통보된 바 이를 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.
☞동약제에 대하여 2008.10.1일자로 식품의약품안전청과 보건복지가족부로 부터 사용중지 및 급여중지 조치토록 통보되었으나, 동 조치사항이 2008.10.1일 오후에 통지된 점을 감안하여 보건복지가족부에서 '가티플로정 200mg(한독약품)의 2008.10.1일 처방 및 조제분에 대한 급여비용을 인정하여 지급 조치토록 통지되었음을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.
3. 1회용 치료재료 재사용관련 부당금액 환수
건강보험심사평가원은 1회용 치료재료에 대한 요양기관 청구량 및 진료비 증가 추이 등에 대한 모니터링을 통하여 1회용 치료재료를 재사용하고 1회용비용으로 부당청구한 사실이 확인된 25개 요양기관에 대하여 환수금액을 확정하여 통보하였다고 밝혔다.
심평원은 전산정보시스템(D/W)을 활용하여, 요양기관 청구량 대비 구입량을 1차 확인 후 차이가 많이 발생하는, 63개 요양기관으로부터 ’06.1월~‘07.6월의구입증빙자료
(공급내역)를 추가로 제출받아 ’07.1월~6월까지 6개월간의 1회용재료대 청구내역을
분석한 결과 25개 요양기관에서 1회용 치료재료를 재사용하고 1회 비용으로 청구한 것이 확인된 금액에 대하여는 해당 요양기관에 환수금액을 확정하여 통보하였다.
☞ 주요 유형
- 요관 및 담관결석 등의 질환에서 결석을 제거하기 위하여 사용되는 요관결석제거용 Stone-basket(그물망 형태의 결석제거용 주머니)은 1회용 치료재료로서 환자별로 1개 사용 후 1개 비용을 청구토록 되어 있으나 이를 3~4명 등 다수 환자에게 재사용하고 환자마다 1회 비용으로 각각 청구( 1개 금액 : 167,660원)
- 종양 및 외상 등으로 식도가 좁아진 경우, 좁아진 식도를 넓혀주기 위하여 사용되는 식도성형술용 풍선카테터는 1회용 치료재료로서 환자별로 1개 사용 후 1개 비용을 청구토록 되어 있으나 이를 2~3명 등 다수 환자에게 재사용하고 환자마다 1회 비용으로 각각 청구 ( 1개 금액 : 329,600원 )
심평원은 1회용치료재료 재사용으로 인한 국민건강 피해를 줄일 수 있는 방안의 일환으로 치료재료의 구입신고량과 청구량을 비교 확인하는 전산시스템을 구축하는등 1회용 치료재료 재사용에 대한 관리를 강화할 계획이다.
정신과 환자의 장기 입원 시 정신보건법 24조③항에 의거 입원연장승인서를 반드시 첨부해야 한다.
○ 관련근거 : 정신보건법 제24조 (보호의무자에 의한 입원)
① 정신의료기관등의 장은 정신질환자의 보호의무자 2인의 동의(보호의무자가 1인인
경우에는 1인의 동의로 한다)가 있고 정신과전문의가 입원 등이 필요하다고 판단한
경우에 한하여 당해 정신질환자를 입원 등을 시킬 수 있으며, 입원 등을 할 때 당해
보호의무자로부터 보건복지가족부령으로 정하는 입원 등의 동의서 및 보호의무자임을 확인 할 수 있는 서류를 받아야 한다.
③ 제1항의 입원 등의 기간은 6개월 이내로 한다. 다만, 정신의료기관등의 장은 6개월이
지난 후에도 계속하여 입원 등의 치료가 필요하다는 정신과 전문의의 진단이 있고
보호의무자가 제1항에 따른 입원 등의 동의서를 제출한 때에는 6개월마다 시장.군수.
구청장에게 입원 등의 치료에 대한 심사를 청구하여야 한다.
5. 중복처방 심사개시…급여삭감은 6개월 유예
동일성분 의약품 중복처방에 따른 급여비 삭감조치가 6개월 유예된다.
다만 중복처방에 대한 점검은 예정대로 10월1일부터 진료분부터 시작된다.
당초 복지부는 의약품 오남용 방지를 위해, 환자별로 180일 기준 7일 이상 동일성분의 의약품을 중복처방할 경우 초과분만큼 급여비를 심사조정키로 하고 10월1일부터 제도를 시행할 예정이었다.
그러나 일선 요양기관에서 "시스템 구축 등 준비가 부족하다"는 문제들을 지속적으로 제기함에 따라 이를 반영한 일종의 '중재안'으로서 중복처방에 대한 점검은 예정대로 진행하되, 급여비 삭감조치를 6개월 연기하는 방안을 마련했다.
복지부는 또 계도기간 중 운영상의 문제점들을 철저히 점검, 향후 제도개선에 반영한다는 계획. 논란이 되고 있는 '예외규정'과 관련해서도 요양기관들의 의견을 들어 유연하게 대응해 나가기로 했다.
한편 동일성분 의약품 중복처방 점검대상은 입원을 제외한 의과, 치과, 보건기관 외래 처방조제(원외처방, 원내조제), 약국 직접조제로 건강보험과 의료급여 모두에서 동시 적용된다.
☞ 심평원 자료 보기
자료게시
: 요양기관서비스→알림마당→공지사항→[중복처방 관리 고시 시행에 따른 지침] 참고
6. 명일련 단위 특정내역 신설 안내
☞ 고시 제2008-124호(2008.10.27)
구분코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT025
물리치료사
공휴일근무 현황
ccyymmdd
/9(1)V9(1)
1개월 또는 1주일동안 물리치료사가 공휴일에 근무한 경우 공휴일 근무일자와 근무자수를 기재
(접수번호별 첫 번째 명일련에만 기재)
※ 공휴일 근무일수가 2일 이상인 경우 각각
기재
※ 단, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상
이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로
산정
- 대상기관 : 병원 및 의원급
1일 물리치료 인정기준(평균30명)에 의거 심사조정대상 요양기관만 선택적으로 기재
MT026
인공호흡
시간(*)
9(5)
만1세 미만의 영아가 입원하여 인공호흡을 실시한 경우 실제 실시한 인공호흡 시간을 기재
동일 입원기간 중 총 발생시간을 합산하여 시간(hours)단위로 기재
※ 총 발생한 인공호흡 시간을 합산하여 30분
기준으로 4사5입 함
- 대상기관 : 정확한 KDRG코드 통보를 희망하는 요양기관
?해당내역이 있는 경우에만 기재
MT027
영아체중(*)
9(4)
생후 28일 이상 만1세 미만 영아 명세서의 경우 입원당시의 체중이 2,500그램(gram) 미만인 경우 해당 체중을 그램(gram)단위로 기재
- 대상기관 : 정확한 KDRG코드 통보를 희망
하는 요양기관
해당내역이 있는 경우에만 기재
MT028
산정특례 대상
세부 상병명
X(5)/X(60)
‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재
- 대상기관 : 의과 요양기관
<산정특례대상 세부 상병명>
상병분류기호
산정특례대상 세부 상병명
D693
에반스 증후군
E230
쉬이한 증후군
E230
칼만 증후군
G318
아급성 괴사성 뇌병증 [리이]
H353
노년 황반변성(삼출성)
H355
망막색소변성증
I278
아이젠멩거 복합
I278
아이젠멩거 증후군
J840
폐포단백증
M611
진행성 골화성 섬유형성이상
Q043
무뇌회증
Q204
단일 심실
Q218
아이젠멩거 결손증
Q785
필레 증후군
Q858
포이츠-제거스 증후군
Q858
스터지베버(-디미트리) 증후군
Q935
엔젤만 증후군
Q935
캐취22(22염색체 미세결실)증후군
7. 요양급여 기준 개정 고시 안내
☞ 고시 제2008-125호 (2008.11.1)
구분코드
세부인정사항
나415 Helicobacter-
Pylori 검사
1. Helicobacter Pylori 검사는 내시경 등으로 위 및
십이지장의
소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma)이 확인된 환자 및 조기위암절제술 시행 환자에게 요양급여하며 그 외에는 검진목적으로 보아 비급여토록 함.
2. 다만, Phenol red용액 산포법은 위장관 내시경 검사를 하면서 Phenol red용액을 위점막에 산포하여 Helicobacter Pylori 균주의 존재유무 및 분포 범위를 검사하는 방법으로서 해당 내시경 검사의 소정금액을 산정하고 Phenol red용액은 별도 산정함.
사127 근막동통주사자극치료
근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가.적응증:근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
나.사용약제: 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함. 다만, 부신피질호르몬제의 약가는 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 의하여 산정함.
다.실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회정도 산정하며, 7회이상 실시하는 경우에는 진료의사의 소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.
라.다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우 : 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 근막동통유발점 주사자극치료시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음.
그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료를 병행하는 경우, 입원 진료시에는 소정금액을 각각 산정하며, 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 함
제4절 신경차단술
통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
1. 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정금액의 100%를, 15회를 초과시는 50%를 산정함.
2. 신경차단술을 (삭제- 근치적 치료가 아닌 Symptomatic Tx로) 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니하므로 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함. 다만, 대상포진후 통증, 척추수술 실패후 통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함.
3. 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함.
4. 동일병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소정금액의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정금액의 50%를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함. 다만, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정금액만 인정함(예: Saphenous N/B과 동시에 Articular branch block of Saphenous nerve)
5. bleeding tendency가 있거나, 항응고요법을 받은 경우, 신경차단술 부위에 염증이 있거나 중증감염증 환자, 약물알러지에 신경차단술은 금기이므로 인정하지 아니함.
