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제 목

2009-12 위장관 운동촉진제 심사사례 공개

날 짜

2010-12-06 20:22

1. 위장관 운동촉진제 심사사례 공개

건강보험심사평가원은 소화기계 질환자에 처방되는 위장관운동촉진제 다종 투여한 심사사례와
해당하는 약제 성분명을 공개했다.

<공개내용>

[ 소화기계 질환에 다종 투여된 약제 중 위장관 운동촉진제(Prokinetics 제제) 2종이상
병용 투여 인정 여부 ]

- 상부소화기계 질환에 1가지 약제에 증상 호전이 없는 경우 2종을 병용하여 증상이 개선
된다는 근거 자료가 미약하므로 병용 투여된 약제 중 1종만 인정함.

그간 원외처방 다품목 약제 심사회의에서는 위장관운동촉진제에 해당하는 동일효능군에 대한 혼선을 줄이고자 수차례 논의한 결과,

위장관운동촉진제 해당하는 약제 성분으로 ▶돔페리돈제제 ,아크라토나움 제제등 8가지 성분으로 정했다. 대표적인 약품으로는 돔페리돈정, 가나톤정, 모티리움엠정등 수십여 가지의 약품이 해당된다.

다품목약제 심사회의는 약물 오남용이 우려되는 다품목 처방건에 대하여 상병에 따른 치료군별, 동일 효능군별 중복 등 의·약학적 적정성을 검토하기위해 심평원 내과분야·약학심사위원을 주축으로 매주 운영되고 있다.

심사사례로는

▶ A씨(여/62세)는 위식도역류질환,급성위염 등 6개 상병으로 위장관운동촉진제 2종, 소화성궤양용제 3종 등 총 5품목씩 56일 처방된 환자로 이중 위장관운동촉진제 1종만 인정 되었고,

▶ B씨(남/64세)는 자극성장증후군, 위식도역류질환 등 4개 상병에 위장관운동촉진제 2종, 소화성궤양용제 3종 등 총 5품목씩 14일 처방되어 위장관운동촉진제 1종만 인정되었다.

심평원은 국민건강의 지킴이 역할을 하기위해 의료기관에서 적정한 진료를 할 수 있도록 지속적으로 원외처방 다품목 약제에 대해 집중 심사를 지속적으로 실시할 계획이다.

2. 12월, 근전도·안저측정 검사장비 실사

건강보험심사평가원은 의료장비 중 근전도 관련 검사 및 안저측정 관련 검사 장비에 대해 식약청 허가범위를 적용해 12월부터 심사할 계획이다.

심평원은 근전도 관련 검사 및 안저측정 관련 검사장비 중심으로 식약청 허가사항을 반영하기위해
해당 요양기관에는 장비 현황 보완을 요청함과 동시에 장비공급업체로부터 모델별 식약청 허가증, 기술문서 등을 제공받아 요양기관에서 보유한 모델별 장비기능을 확인해 왔다.

그 결과 근전도 관련검사 장비는 요양기관에서 보유한 장비(1962대)중 18.6%(365대)는 근전도 관련검사 장비가 아닌 타기능 장비로 파악됐으며 모델명이 확인되지 않아 허가범위를 확인할 수 없는 장비도 6.5%(128대)로 나타났다.

또한, 안저측정 관련검사 장비는 전체 장비(2000대)중 모델명이 확인되지 않은 장비도 6.9%(138대)로 조사됐다.

이에 심평원은 근전도 및 안저측정 검사장비 기능이 아닌 타기능으로 분류된 장비에 대해서 해당 요양기관에 안내해 진료비 청구 시 착오가 없도록 안내할 방침이다.

또 모델명 등 미기재로 장비의 식약청 허가범위를 확인할 수 없는 장비에 대해서는 기본 수가만 인정할 예정이다.

또한 심평원은 다른 장비도 순차적으로 식약청 허가 범위를 확인해 심사에 반영할 계획이다.

3. 등록 암환자 부담율 10% → 5%로 경감

○ 관련근거 : 고시 제2009-208호(2009.12.01)

○ 개정내용

* 등록 암 환자 본인부담율 인하 (건강보험 환자 . 차상위 제외)

구 분	2009.11.30일까지	2009.12.1일부터
입원,외래 본인부암율	10%	5%

○ 명세서 구분 방법

* 제도 시행일 전후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

- 2009.12.1일 전 진료비 (10%)

- 2009.12.1일 이후 진료분(5%)

☞ 의료급여 등록 암환자의 본인부담율 인하는 2010년 1월 1일 진료분부터 시행 예정임.

☞ DRG의 경우에는 진료 개시일 기준으로 12.1이후 입원진료분부터 5% 적용

4. 12월부터 미등록 검사장비 사용시 급여삭감

12월 7일부터 전기영동기 등 검사장비 보유여부를 심평원에 신고하지 않은채 사용, 급여비를 청구할 경우 심사조정을 받게 된다.

건강보험심사평가원은 "미등록 검사장비 심사조정 예고기간이 종료됨에 따라, 내달 7일 접수분부터 심평원에 등록치 않은 전기영동기 등을 사용해 급여비를 청구한 경우 심사조정을 실시할 예정"이라고?밝혔다.

12월부터 미등록 장비 사용시 실조정이 이뤄지는 항목은 △전기영동기 △질량분석기 △비침습적심박출량측정기 △이내시경 △Mapping장비 등 총 5종.

이에 앞서 심평원은 지난 9월부터 이들 검사장비에 대한 전산점검을 시범운영해온바 있다.

구 분	대분류	장비번호	장비명	점검내용
1	검사장비	011-00	전기영동기	장비보유여부
2		052-00	질량분석기
3		062-00	비침습적심박출량특정기
4		063-00	이내시경
5		066-00	Mapping장비

심평원은 "3개월의 예고기간이 종료되는 12월7일 접수분부터 진료비를 심사조정할 계획"이라면서
전산점검 대상 장비가 심평원에 등록되어 있지 않은 경우에는 심사조정대상이 되므로, 요양기관에서는 장비의 등록여부를 다시한번 확인하는 등 주의를 기울여달라"고 당부했다.

☞ www.hira.or.kr -> 요양기관서비스 -> 공지사항 1335번 참고

5. 고시 변경 안내

☞ 고시 제2009-214호(2009.12.1)

항 목	현 행	개 정
복강경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법	복강경 등 내시경하 검사 및 수술에 사용된 치료재료비용은 다음과 같은 경우에 치료재료급여비급여목록 및 급여상한금액표에 의한 요양기관 실구입가로 산정함. - 다 음 - 가. 복강경등 내시경하 수술시 복강경(내시경하 갑상선수술 포함) 흉강경관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은 복강경(내시경하 갑상선수술 포함) 239,000원(코드 N0031001), 흉강경 177,000원(코드 N0031002), 관절경 320,000원(코드 N0031003)을 산정함. 다만, 특수봉합재료, 결찰재료(Endoloop, Endosuture, Endoclip등), 조직배출기구(Pouch), 투관침(Trocar), 의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용), 초음파절삭기(또는 전파절삭기), 관절경수술용 Cannular는「치료재료 급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정함. 나. 진단적 경검사시 (생 략) 다. 기타 (생 략)	복강경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용은 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 복강경흉강경관절경하 수술시 - 복강경(내시경하 갑상선수술 포함): 239,000원(코드 N0031001) - 흉강경: 177,000원 (코드 N0031002) - 관절경: 320,000원 (코드 N0031003) 다만, 특수봉합재료, 결찰재료 (Endoloop, Endosuture, Endoclip등), 조직배출기구(Pouch), 투관침(Trocar), 의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용), 초음파절삭기(또는 전파절삭기), 관절경수술용 Cannular는 「치료재료 급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 산정하되, 별도의 적용기준이 있는 치료재료는 해당 기준을 적용함. 나. 진단적 경검사시 (현행과 동일) 다. 기타 (현행과 동일)
유치카테터(Silicone Foley Catheter)의 인정기준	유치카테타는 치료기간중 1개 인정을 원칙으로 하되, 1주이상 유치해야 할 상병에 한하여 2주에 1개를 인정하며, 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함. 다만, 상기 인정기준에 해당하나 인정개수를 초과하여 사용한 경우 재료비용은 본인이 부담함.	유치카테터의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 수술시 또는 2주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1개 인정 나. 2주 이상 장기유치시 2주에 1개 인정하며, 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함.
소변배액용기(Urine Bag, Urine Hourly Bag) 및 담즙배액용기 (Bile Bag)의 인정기준	"소변배액용기(Urine bag, Urine Hourly Bag)와 담즙배액용기(Bile Bag)"의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과한 경우에는 재료비용을 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 소변배액용기(Urine Bag) - 치료기간 중 1개 인정을 원칙으로 하되, 1주이상 유치해야 할 환자 상태에 따라 2주에 1개 인정함. - 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로 감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함. 나. 시간별 소변측정용기 (Urine Hourly Bag): 수술 후 환자, 중환자 등 배뇨량의 정밀측정이 요구 되는 경우에 사용시 치료기간 중 1개 인정함. 다. 담즙배액용기(Bile Bag): 치료기간 중 1개 인정함.	소변배액용기(Urine bag, Urine Hourly Bag)와 담즙배액용기(Bile Bag)의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 소변배액용기(Urine Bag) - 수술시 또는 2주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1개 인정 - 2주 이상 장기유치시 2주에 1개 인정 하며, 유치카테터의 기능이상, 폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함. 나. 시간별 소변측정용기 (Urine Hourly Bag):배뇨량의 정밀측정 이 요구되는 경우에 사용시 치료기간 중 1개 인정함. 다. 담즙배액용기(Bile Bag): 치료기간 중 부위별로 1개씩 인정함.

☞ 고시 제2009-215호(2009.12.1)

항 목

현 행

개 정

Ginkgo biloba extract 경구제

(품명: 타나민정, 기넥신에프정 등)

허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

1. 투여대상

인지기능 장애를 동반한 치매(알츠하이머형, 혈관성)에 인지기능 개선목적으로 투여한 경우

2. 병용투여

Ginkgo Biloba Extract제제와 아세틸콜린분해억제제(아리셉트, 레미닐, 엑셀론 등)나 memantine제제(에빅사 등)와 병용시 1종은 요양급여(본인일부부담)하고 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담함.

<신 설>

현행과 같음

- 아 래 -

가. 인지기능 장애를 동반한 치매(알츠하이머형, 혈관성)에 인지기능 개선목적으로 투여한 경우

단, Ginkgo Biloba Extract제제를 아세틸콜린분해억제제(아리셉트, 레미닐, 엑셀론 등)나 memantine제제(에빅사 등)와 병용시 1종은 요양급여(본인일부부담)하고 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액은 환자가 부담함.

나. 중추성 어지러움에 투여한 경우

구 분

세부 인정기준 및 방법(신설)

Telbivudine
경구제
(품명:
세비보정)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○ 대상환자

HBeAg(+)/HBV-DNA(+) 또는 HBeAg(-)/HBV-DNA(+)인 만성활동성 B형간염환자(간암 혹은 비대상 간경변증을 동반한 경우는 제외)로서 SGOT 또는 SGPT가 80단위 이상인 성인(만 16세 이상) 환자

○ 다른 Antiviral agent인 인터페론과 병용 투여시에는 인터페론만 인정하고
세비보정은 인정하지 아니함.

○ 혈중 ALT 수치 증가 등 환자 상태에 따라 Hepatotonics(레가론, 우루사 등)
병용투여는 인정 가능하되,

-세비보정을 요양급여(본인 일부부담)시는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가
부담토록 하고,

-세비보정 약값전액을 환자가 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급여
(본인 일부부담)토록 함.

○ 투약기간 : 최대 2년 (실 투약일수 : 730일)