| |
| 1. 희귀난치성질환자 등록제 실시 및 본인부담율 경감(고시 제2009-89호, 2009.7.1) |
|
|
▶ 희귀난치성질환자 등록제 실시 |
| |
|
|
| ▶ 희귀난치성질환자 본인부담률 입원 및 외래 경감 |
| |
구 분 |
~ 6.30일까지
(제도 시행 전) |
7.1 ~ 9.30일까지
(제도 시행 후 :
유예기간 중) |
10.1 ~ 9.30일까지
(제도 시행 후 :
유예기간 중) |
등록
희귀난치성
질환자 |
외래 : 20%
(산정특례) |
외래 : 10%
(산정특례) |
외래 : 10%
(산정특례) |
입원 : 20% |
입원 : 10%
(산정특례) |
입원 : 10%
(산정특례) |
고가특수의료장비
: 30%~50% |
고가특수의료장비 : 10%
(산정특례) |
고가특수의료장비 : 10%
(산정특례) |
미등록
희귀난치성
질환자 |
외래 : 20%
(산정특례) |
외래 : 10% |
외래 : 30 ~ 60% |
입원 : 20% |
입원 : 10% |
입원 : 20% |
|
|
| |
| 2. DRG 관련 변경 안내 (고시 제2009-100호,2009.7.1) |
|
|
| ▶ 차상위 본인부담경감대상자 6시간 미만 관찰 후 당일귀가 이송하는 경우 질병군적용 제외 |
|
※ 공상등구분 “C", "E", "F" 모두 해당(2009.05.29진료분부터) |
| |
구 분 |
질병군명칭 |
| 수정체수술 |
- 수정체소절개수술 단안
- 수정체소절개수술 양안
- 수정체대절개수술 단안
- 수정체대절개수술 양안 |
| 탈장수술 |
-서혜및대퇴부탈장수술 편측
- 서혜및대퇴부탈장수술 양측 |
| 항문수술 |
- 기타항문및항문주위수술 |
|
|
|
| ▶ 질병군(DRG) 대상 환자가 30일을 초과하여 입원하는 경우 행위별수가 적용(7.1) |
| |
구 분 |
입원 30일까지 |
입원 30일 초과 |
| 보상방법 |
DRG |
행위별 |
| 청구방법 |
질병군 요양급여비용명세서 |
행위별 요양급여비용명세서 |
| 청구구분 |
|
코드 |
“3”(분리청구) |
접수
번호 |
당초 청구한 명세서의
접수번호를 기재 |
명세서
일련번호 |
당초 청구한 일련번호를 기재 |
| 특정내역 |
|
MT030
(질병군 분리청구) |
질병군 분류번호 6자리를 기재 |
입원료
체감제 |
수가에 포함 |
최초입원일자로부터 적용 |
의약품
관리료 |
수가에 포함 |
행위별 적용일을 시점으로 해당 투약일수의
의약품관리료 산정 |
|
|
| |
▶ 외과전문의 30%가산(7.1)
- 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한
경우(해당분류항목 23개)
- 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정
(산정코드 첫번째 자리에 1로 기재)
- 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산’ 항목 추가
☞ MT007(DRG 세부내역)
기재형식 : 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수
(실시횟수)/금액/준용명 |
| |
구
분
코
드 |
특
정
내
역 |
특정내역
기재형식 |
작성요령 |
MT
007 |
D
R
G
세
부
내
역 |
X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)
/9(5)V9(2)/9(3)/
9(10)/X(200) |
 기재방법
‘내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명’ 순으로 기재
내역구분
외과전문의가산 : "SUR" 기재
코드구분
“1. 수가” 기재
코드
7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 8자리를 기재 (붙임 참조)
단가 및 금액
7개질병군관련 외과전문의 가산 해당분류항목 별 종별 금액을 기재 (붙임 참조)
1일투여량(실시횟수) 및 총투여일수(실시횟수)
“1”로 기재 |
|
|
|
[예시] SUR/20090715/1/Q2861100/0000080200/0000100/001/0000080200/충수절제술(단순)외과가산 |
| |
▶ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 재료대 별도보상 반영 관련
☞ 질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 추가로 소요되는 재료비용의 90%(550,000원)를
별도 보상함 |
| |
항목명 |
분류코드 |
작성요령 |
질병군
세부
분류 |
'L' |
질병군에서 복강경을 이용한 충수절제술시 기재
- 질병군번호
:164000,164001,164002,166000,166001,166002
- 수술코드 : Q2850,Q2861,Q2862,Q2863
기재방법: 질병군세부분류에 “L”코드 기재
- 질병군세부분류코드 ‘L' 기재 시 요양급여비용총액에 550,000원
합하여 계산
본인일부부담금산정방법
- 질병군산식에 의한
질병군본인부담률 + 복강경재료비용(550,000원)×20 |
|
|
| |
[예시] 종합병원에서 복강경을 이용하여 ‘복잡한 주진단이 없는 충수절제술’을 시술한 경우
(166000DRG, 6일 입원, 본인부담률20%인 경우 예시) |
| |
질병군
세부분류
코드 |
요양급여비용총액
(DRG총액+복강경재료비) |
본인일부부담금 |
청구액 |
비고 |
L |
1,624,790
(1,074,799.48+550,000) |
329,140
(219,148.54+110,000) |
1,295,650
(855,650.94+440,000) |
복강경재료
비용:
550,000 |
|
|
| |
☞ 요양급여비용총액 : DRG총액+복강경재료비(550,000원) 기재
☞ 청구액 : 요양급여비용총액에서 본인일부부담금(DRG본인일부부담금+110,000원)을 제외한
금액을 기재 |
| |
| 3. 건강보험 외래 본인부담 단수처리 변경 안내 |
|
| |
☞ 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소
의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사 |
| |
현 행 |
개 정 |
외래 본인부담금 단수 처리
: 10원 미만 절사 |
외래 본인부담금 단수 처리
: 100원 미만 절사 |
|
|
| |
| [ 예시 ] 종합전문요양기관 외래 초진1일 내원하 진찰만 시행한 경우 |
| |
요양급여비용총액 |
본인일부부담금 |
청구액 |
비 고 |
16,220 |
16,200 |
20 |
본인부담액 중
100원미만 절사금액은 청구액으로 산정함 |
|
|
| |
| 4. 지정전염병 개정·고시에 따른 질병코드 안내 |
|
| |
☞ 관련근거 : 보건복지가족부 고시 제2009-111호(2009.06.19)
☞ 질병코드
수족구병 - B08.4 사용
* 한국표준질병사인분류 |
|
질병코드 |
명칭 |
B08.4 |
발진을 동반한 엔테로바이러스 소수포 입안염
(Enteroviral vesicular stomatitis with exanthem) |
| 손발입병(Hand, foot and mouth disease) |
|
|
| |
|
| |
심평원은 이의신청건 중 의학적 타당성이 필요치 않은 단순착오청구건을 재심사청구 단계에서 처리해 요양기관이 신속하게 권리구제를 받을 수 있도록 재심사청구 제기기간을 90일(청구서를 받은 날부터 30일 이내 심사처리)로 연장키로 했다고 밝혔다.
재심사조정청구제도는 요양기관에서
▲ 행위·약제 등 금액 산정 착오
▲ 증빙자료 미제출
▲ 코드 착오
▲ 장비신고 누락
▲ 상병 누락 등의 사실을 모른 채 청구해 심사·조정됐을 경우 이의신청을 하기 전에 신속하게
권리구제를 받을 수 있도록 하기 위해 2005년부터 운영하고 있는 제도.
지금까지 재심사조정청구 제기기간은 60일인데 비해 이의신청 제기기간은 90일로 다르게 운영되고 있어 재심사조정을 제기하는 기간이 촉박하다는 지적을 받아왔다.
심평원은 단순착오청구임에도 재심사조정청구 제기기간을 넘길 경우 이의신청으로 넘어가는 경우가 있어 이의신청이 증가하는 요인이 되고 있다고 지적했다.
실제 2008년 한해 동안 심평원에 접수된 36만 3731건의 재심사조정청구건 가운데 25만 2506건이 인정됐으며, 이중 23만 98947건(65.7%)이 요양기관의 단순착오청구로 인한 것으로 집계됐다.
이의신청은 36만 2174건이었으며, 이의신청이 인정된 13만 8383건 중 8만 5487건(23.6%)이 요양기관의 단순착오청구인 것으로 조사됐다. |
| |
| 6. 급여기준 초과·처방 미확인 조제 삭감 '최다' |
|
| |
요양급여기준을 초과한 진료 또는 처방내역을 제대로 확인하지 않은 조제가 전체 진료비 심사 삭감액의 절반을 넘어서는 것으로 조사돼 일선 요양기관의 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원의 '2008년도 요양급여비용 심사실적 현황'에 따르면 심사 인력은 총 471명으로 전년 대비 1명 줄어든 반면 심결 총진료비는 35조 366억원으로 32조 2590억원이던 2007년보다 약 8.6% 늘어난 것으로 집계됐다. |
| |
 |
| ▲ 단위:천원, % |
|
| |
| 같은 기간 심결 건수는 9억6744만건에서 11억1933만건으로 15.7%, 조정금액은 2384억원에서 2176억원으로 13.9% 늘어났다.
조정건율로 보면 16.6%, 조정액률로 보면 5.5.% 증가한 수치다.
구체적으로 요양급여기준 범위 초과, 처방내역 미확인 조제에 해당하는 ‘C' 코드가 전체 조정금액의 56.7%(1537억원)를 차지해 비중이 가장 컸다.
이어 '요양급여비용 산정기준 착오(B)'가 416억원으로 15.3%를, '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'이 293억원으로 10.8%를 차지했다.
특히 연도별로 입원 관련 심사조정이 급격히 늘어난 가운데, 원외처방 약제비 관련 조정 비율도 점차 늘어나는 경향을 보여 주목된다.
먼저 입원식대 급여기준 범위 초과, 차상위환자 입원 기본식대 급여기준 초과(Y)’ 관련 삭감은 226.6%(45억원)나 늘어났다.
이와함께 비급여 또는 요양급여비용의 100/100 본인부담 의약품을 보험급여로 처방(X)한 경우 90.5%(47억원), 계산착오(D) 조정이 80.7%(6억원) 늘어났다.
또 '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'도 50.8%(98억원) 증가해 상위를 점했다.
반면 조정사유 ‘E(비급여 대상 요양급여비용의 100/100 본인부담 청구)’, ‘F(징빙자료 미제출)’,
‘K(EDI, 디스켓 청구 관련 코드 및 코드 구분 착오 또는 누락’에 따른 삭감은 전년 대비 각각 17.8%,
12.9%, 11.2%씩 감소했다. |
| |
