건강보험심사평가원은 의료장비를 보유한 경우에 진료비 청구가 가능한 항목에 대해서는 요양기관의 의료장비 유무 및 장비 공동 이용시 공동이용 계약서 제출여부에 따라 요양급여비용 심사를 적용하고 있으며, 그간 적용되지 아니하고 있는 아래 장비에 대해서도 12월부터 확대 적용할 예정이다.
구 분
장비번호
장비명
검사장비
011
전기영동기
검사장비
052
질량분석기
검사장비
062
비침습적 심박출량 측정기
검사장비
066
Mapping 장비
검사장비
063
이내시경
이학요법장비
148
의료용전자기발생기
이학요법장비
120
피부광화학 치료기
2. 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정고시 관련 집행정지 안내
☞ 보건복지가족부 고시 제2009-199호(2009.9.15)
제품코드
제품명
인하 전
인하 후
E01631441
글리벡필름코팅정 100mg
23,044원
19,818원
3. 요양병원 신종플루 확진검사 급여기준 개선 관련 행정해석 안내
■ 주요 내용
요양병원은 다른 요양기관 종별과는 달리 입원환자에 대한 입원일당정액수가제를 적용함에 따라, 현행 급여기준상 별도 산정토록 명시되어 있는 일부 행위 및 약제를 제외하고는 일당정액수가에 포함되어 별도 산정할 수 없음.
다만, 요양병원에 '신종인플루엔자 고위험군'이 다수 입원하고 있는 점을 감안, 신종 인플루엔자 확산에 신속하게 대처하고 확진환자를 조기에 치료하기 위하여 다음과 같이 한시적으로 별도 산정할 수 있음.
- 다 음 -
가. 당해 요양기관내에서 신종인플루엔자 A(H1N1) 의심환자에게 확진검사를 실시한 경우
일당정액수가에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없으나, 검체검사를 다른 요양기관에 위탁하는경우는 행위별로 별도 산정 가능.
나. 적용기간 :「재난 및 안전관리기본법」에 따라 보건복지가족부가 작성한 「전염병 위기 대응 실무 매뉴얼」상 위기경보수준이 경계 및 심각 단계에 한시 적용
※ 대상환자(적응증), 검사종류, 적용수가 등은 신종인플루엔자 A(H1N1)의 의심환자 확진검사법 급여기준 확대 변경 안내 [보험급여과-3139호(‘09. 8. 17)]와 동일함
아울러, 요양병원 입원환자에게 항바이러스제(타미플루캅셀 등)를 투여하고자 하나 병원 내 항바이러스제를 확보하지 못한 경우, 항바이러스제에 대해서만 원외 처방할 수 있음.
4. 하지정맥류 보도자료 관련 심사기준 및 사례
건강보험심사평가원이 2004~2008년 5년간의 심사결정자료를 분석한 결과,하지정맥류 환자는 매년 연평균 27.5% 증가하고 있는 것으로 나타났다.
- 성별 하지정맥류 증가율은 남성이 연평균 22.5%, 여성이 연평균 30.2%로 여성의 증가율이 더
높은 것으로 나타났다.
- 5년간 성별 진료인원은 남성이 148,530명, 여성이 289,285명으로 여성의 발병률이 2배 높게
나타났다.
▶ 급여기준
하지정맥류 (광범위정맥류발거술 등) 은 일상생활을 할 수 없을 정도의 통증으로 보행이 힘든 경우는 건강보험 대상이고 , 일상생활에 지장이 없고 단순히 미용목적의 성형수술과 수술후 후유증치료는 비급여 대상이다.
또한, 일상생활에 지장이 있어 시술했다 하여도 시술방법에 따라 급여 또는 비급여대상으로 구분되고 있다 .【 관련근거: 요양급여기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 (제9조제1항) 】
▶ 통상적인 시술방법은
하지정맥류를 기구(bovie 등)를 이용하여 늘어난 정맥을 결찰하는 방법은 급여 대상이고
레이저정맥폐쇄술(EVLT: Endovenous Laser Treatment) 및 광투시정맥흡입
제거술(Transilluminated Powered Phlebectomy),고주파정맥내막폐쇄술 (Radiofrequency
Endovenous Closer)의 방법으로 시술한 경우는 비급여 대상입니다.
【 관련근거 : 보건복지가족부 고시 제2008-168호 】
▶ 심사사례
구 분
입원일수
상병명
수술 명
심사 처리
사례1)
여자/48세
1
궤양 또는 염증이
없는 다리의 정맥류
사지정맥류국소치료(1~3부위)
*1(왼쪽)
광범위정맥류발거술(스트리핑)
*1(오른쪽)
오른쪽 하지에 정맥류 수술은 하였으나. 진료기록부상비급여 대상 시술방법인 EVLT(Endovenous Laser Therapy)로 시술한 것이 확인되어 비급여 처리함
사례2)
여자/52세
1
궤양 또는 염증이
없는 다리의 정맥류
광범위정맥류
발거술(스트리핑)
*2(양측)
진료기록부상 일상생활을 할 수 없을 정도의 통증 으로 보행이 힘드는 등 임상증상과 초음파상의 역류소견이 확인되어 인정함
5. 심평원, 병·의원 심사참고자료 제출 간소화
건강보험심사평가원은 요양기관들의 심사참고자료 제출 절차를 간소화하고, 이를 홈페이지(심사참고자료 제출안내)를 통해 안내하고 있다고 밝혔다.
예를 들어 알부민주사의 경우 급여기준상 적정투여 여부를 확인할 수 있도록 혈청 알부민 검사수치를 서면으로 제공해야 했으나 이번 절차 간소화로, 다량투여시에는 진료비 청구시 메모란에 검사결과, 경과기록등을 기재하거나 웹으로 제출할 수 있게 됐다.
또 에빅사정은 급여기준상 알쯔하이머 치매증상에 투여시 인정하되 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속 투여여부를 결정하여야 하므로, 관련자료를 송부해야 하나 이 또한 진료비 청구시 메모란에 검사결과를 기재하거나 웹으로 제출할 수 있게 됐다.
앞서 심평원은 이 같은 내용의 심사자료제출 간소화 내용을 지난 4월부터 요양기관에 안내해 왔으나, 기관들의 참여는 저조한 실정이다.
심평원은 "심사참고자료 웹 제출시 온라인을 통해 접수현황을 실시간 조회할 수 있고 제출자료의 누락 및 분실을 방지할 수 있으며 자료준비 및 발송작업 소요시간이 단축되는 등의 장점이 있다"면서 요양기관들의 참여와 협조를 당부했다.
6. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정고시 안내
☞ 고시 제2009-184호(2009.10.1)
- 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)을 등록 대상에서 제외
- 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751)을 산정특례대상에 포함
7. 이의신청결정서 등" EDI통보 안내
○ 세부 내용
- 정산차수 2009-10-91차 (2009.10. 07)부터 “이의신청결정서 등 ” EDI통보 실시
- EDI 송부기관은 서면 및 웹메일 결정서 송부 중지
- 요양급여비용 서면청구기관은 기관 선택에 따라 서면 또는 웹 메일로 통보
- 웹통보 요청시 우리원 홈페이지에서 공인인증서를 통하여 웹통보 선택
○ 관련근거
- 의약단체 건의에 따른 이의신청결정서 등 EDI 및 서면 병행 통보 기간 연장
(이의신청부 -29855호 (2009.06.23))
- 문서 각 의약단체 기통보
