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☞ 요양병원에 입원하여 일당 정액수가를 적용받는 환자 중 신체기능저하군으로 분류된
건강보험 환자에게 적용(수가코드 : A7100~A7359) |
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- 명일련 특정내역 MT002에 “F006” 기재
- CT, MRI 등 별도 본인부담율이 적용되는 항목들은? 그 항목별 부담율을 적용하고
그 이외 금액에 대해서만 40% 적용함.
- 중증환자일 경우는 중증환자 부담율 적용하고, F006은 기재하지 않음.
- 차상위환자일 경우는 차상위 부담율 적용, F006은 기재하지 않음
- 보훈환자일 경우는 40% 적용, MT002에 F006 기재함. |
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| 2. 청구오류(A, F, K등) 수정 . 보완제도 서비스 확대 |
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☞ 시행일자 : 2009.1.9 |
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| ● 개요
요양급여비용 청구시 실제 수가보다 적은 금액으로 청구한 건(증조정, 코드 : A)을 웹메일 등을 통하여 해당 요양기관에 통보하며, 안내한 모든 청구오류건에 대하여 요양기관이 원할 경우 해당 접수번호 단위별로 반송 서비스 제공
● 항목 및 서비스 확대 내역
- 수가(의과, 치과, 한방)의 증조정 발생항목 추가 적용(약가, 치료재료 제외)
- 청구오류 수정 . 보완시스템을 통하여 제공하는 모든 항목(증조정 포함)에 대한
요양기관의 반송요청 서비스 추가
청구오류 수정시스템을 이용한 반송요청 처리절차
● 심평원 홈페이지 접속(요양기관서비스 / Hira Plus Web / A F K수정)
- 요양기관이 AFK 조정 등의 상세내역 확인 후 필요시 해당 접수번호 반송요청
(종전은 건 단위 수정만 가능)
1) 접수번호별 청구오류 현황을 확인 후 우측의 “반송” 표시를 누르면 팝업창이 뜬다.
2) 1)번 팝업창의 확인 버튼을 누르면 반송요청 창이 나타나며, 반송요청 창에
반송요청자, 연락전화번호, 반송사유를 기재하고 확인버튼을 누르면 반송요청이 완료됨.
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혈청검사 양성인 류마티스 관절염의 외래 본인부담금 산정특례가 전연령으로 확대된다.
현재 혈청검사 양성인 류마티스 관절염(M05)은 6세 미만 또는 65세 이상에 대해서만 본인부담금을 경감해주고 있다.
2월부터는 혈청검사 양성인 류마티스 관절염의 모든 연령에 대해 본인부담금을 경감해준다고 밝혔다.
따라서 혈청검사 양성인 류마티스 관절염 환자는 외래 진료시 본인부담금을 20%로 내면 된다. |
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| 4. '리도카인' 등 국소마취제 부작용 '주의보' |
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| 식품의약품안전청은 리도카인, 테트라카인, 벤조카인, 프릴로카인제제 등 국소마취제의 처방.투약시 주의를 당부하는 내용의 의약품 안전성 서한을 의약사들에 배포했다.
이들 제품을 부적절하게 사용하는 경우 불규칙한 심장박동, 발작, 호흡곤란, 혼수, 사망 등에 이르는 생명을 위협하는 심각한 부작용을 유발할 수 있다는 이유에서다.
국내에 시판 중인 제품은 94개사 212품목이다.
이번 조치는 최근 미국 FDA가 이들 국소마취제를 부적절하게 사용시 그 성분이 혈관으로 스며들어 불규칙한 심장박동, 혼수, 사망에 이르는 심각한 부작용을 유발시킬 수 있다고 경고하는 내용을 발표한 데 따른 후속조치다.
또한 국소마취제 사용시 ▲광범위한 부위에 국소마취제를 과도하게 사용하지 말 것 ▲필요이상으로 고농도 제품을 사용하지 말 것 ▲상처가 있거나 자극받은 피부에 사용하지 말 것 ▲제품을 바른 피부에 랩 등을 감싸거나 열을 가하지 말 것 등을 준수토록 당부했다. |
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| 5. 훈기존주사 일시적 공급중단에 따른 급여대책 통보 |
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| 복지부에 따르면 한국비엠에스제약(주)이 수입해 공급중인 항진균제 '훈기존 주'의 수입원이 변경되면서 1월 첫째주부터 훈기존 주의 재고가 소진됐다.
이에따라 복지부는 훈기존 주의 공급이 중단될 경우 1차약제 공급 부재로 진료상 혼란이 예상됨에 따라 최근 동 약제를 대체할 수 있는 약제지정 및 운영기간 등 한시적 급여 대책을 마련했다.
동 대책은 2009.1.24~2.12 진료분만 적용됨을 알려드립니다. |
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| 적 응 증 |
1차적 사용가능 약제 |
2차적 사용가능 약제 |
전신성(침습성)
칸디다증 |
Fluconazole주사
(디푸루칸정맥주사) |
Lipid form amphotericinB
(암비솜주, 콜로이드성앰포실주사) |
전신성(침습성)
아스페길루스증 |
Itraconazole주사
(스포라녹스주사) |
Lipid form amphotericinB
(암비솜주, 콜로이드성앰포실주사)
caspofungin acetate
(칸시다스주)
voriconazole
(브이펜드주) |
호중구불명열
(Neutropetic Fever
of Unknown Origin) |
Itraconazole주사
(스포라녹스주사) |
Lipid form amphotericinB
(암비솜주, 콜로이드성앰포실주사)
caspofungin acetate
(칸시다스주) |
| 기타 침습성 진균증 |
Lipid form amphotericinB
(암비솜주, 콜로이드성앰포실주사) |
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| * 한국비엠에스제약에서는 31,500vial(3~5개월 소요분)을 2월9일경 공급할 예정임 |
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| 6. 행위 급여 . 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정고시 안내 |
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| ☞ 고시 제2009-9호 ( 2009.2.1 시행, 나-477은 2009.3.1 시행) |
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| [주요내용] |
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| ○ 신의료기술 결정신청(행위)항목 중 신설 급여 1항목
- 나-477 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 : 비급여(노-393) --> 급여전환 |
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| 분류번호 |
코 드 |
분 류 |
점 수 |
| 나-477 |
CZ393 |
결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마
TB Specific Antigens Induced Interferon-Gamma |
1,056,93 |
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| ○ 신의료기술 결정신청(행위)항목 중 신설 비급여 4항목 |
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| 분류번호 |
코 드 |
분 류 |
노-115 |
CZ115 |
프로칼시토닌 정량검사 Procalcitonin Quantification Test |
| 노-116 |
CZ116 |
프로칼시토닌 반정량검사 Procalcitonin Semi-Quantification Test |
| 노-397 |
CZ397 |
말라리아 항원검사 (젖산탈수소효소)[간이검사]
Malaria Antigen (pLDH), [Rapid test] |
| 노-503 |
CZ503 |
EGFR pharmDx kit 면역조직 화학염색검사
EGFR pharmDx kit immunohistochemistry |
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| ○ 제4부 질병군 비급여 목록 (신설)
- (14) 캡슐내시경 검사에 소요되는 PILLCAM SB 2 |
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건강보험심사평가원은 요양기관이 요양급여비용을 보다 정확하게 청구할 수 있도록 돕기
위하여 "요양급여비용 주요 청구착오 유형 모음집"을 발간하였다.
☞ www.hira.or.kr → 요양기관서비스 → 공지사항 969번 참고 |
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| ☞ 진찰료 |
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| 청구착오 유형 |
심사내역 |
- 만성질환으로월을
달리하여 진료한 경우
진찰료 청구착오 |
- 본태성고혈압, 퇴행성관절염, 폐결핵 등 만성질환상병으로 초진
진료를 받고 치료가 종결되지 않은 상태에서 다시 내원한 경우에는
재진 진찰료로 청구하여야 하나 초진진찰료를 청구하여 초진진찰료
(가1-가)와 재진진찰료(가1-나)의 차액 심사조정 |
- 건강검진 실시당일에
산정할 수 없는 진찰료
청구 |
- 건강검진 당일에 동일의사에게 건강검진결과에 따라 처방전 등을
발급받은 경우에 진찰료는 산정할 수 없으나 진찰료(가1)를 청구하
여 심사조정 |
- 건강검진 결과에
따라 검진 다음날
진료시 초진료
청구착오 |
- 건강검진 결과에 이상이 있어 다른 날 동일기관, 동일의사에게 진료
받은 경우에 진찰료는 재진료로 산정하여야 하나 초진진찰료(가1-
가)로 산정 . 청구하여 초진진찰료와 재진진찰료의 차액 심사조정 |
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| ☞ 주사료 |
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| 청구착오 유형 |
심사내역 |
- 국소마취제만을 이용한
관절강내 주사료 청구 |
- 관절염상병에 국소마취제인 리도카인 약제를 관절강내로 주
입하는 것은 타당하지 아니하므로 해당 약제와 관절강내주사
료(마9) 심사조정 |
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| ☞ 이학요법료 |
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| 청구착오 유형 |
심사내역 |
- 경피적전기신경
자극치료료 산정
일수 적용착오 |
- 염좌, 좌상 등 상병에 대한 경피적전기신경자극치료(사104)는
1주 이내 실시함이 원칙(의사의 소견서가 있는 경우는 예외)
으로 되어있으나 의사의 소견서 없이 10일간의 경피적 전기
신경자극치료료를 청구하여 3일간의 경피적 전기신경자극치
료료 심사조정
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| ☞ 투약료 |
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| 청구착오 유형 |
심사내역 |
- 기넥신에프정
‘뇌경색’상병에
청구착오
- 기넥신에프정‘치매’
상병에 아리셉트정과
동시 투여시 조정 |
- 뇌경색 및 편마비, 본태성고혈압 상병에 기넥신에프정 2*31일 청구
되어 조정됨.
- 뇌경색 및 편마비, 알츠하이머성 치매 상병에 아리셉트정 1*31과 동
시에 기넥신에프정 2*31일 청구되어 조정됨. |
- 소화기이외의질환에
소화기관용약 2종이상
투여한 경우 |
- 인두염, 급성세기관지염 등 호흡기질환에 소화기관용약 2종이상을
처방하였으나 2종이상을 투여할 만한 사유가 확인되지 않아 1종만
인정하고 1종을 초과한 소화기관용약의 약제비 심사조정. |
- 상기도질환 등에
진해거담제 3종 이상
투여한 경우 |
- 급성인두염, 기타감염성 바깥귀길염 등 상병에 진해거담제 3종을
처방하였으나 상기도질환에는 2종이내의 진해거담제 투여를 인정하
므로 1종의 진해거담제 약제비 심사조정. |
- 식품의약품안정
청장의 의약품
허가사항 범위를
초과하여 청구 |
<예시1>
- 외상, 수술후 염증 완화 등에 허가받은 Melilotus ext. 주사제를
만성비염, 인두염 등상병에 투여하여 Melilotus ext. 주사제의 약제비
심사조정
<예시2>
- 상세불명의 급성기관지염, 급성상기도감염, 편도 주위고름집(농양)
상병등에 청구된 삐콤헥사주는 허가사항 범위 외이므로
심사조정
<예시3>
- 케토롤락 주사제는 식약청 허가사항에 2일을 초과하여 투여하지
않도록 허가받은 약제이나 기타 궤양성 대장염 등의 상병에
4일
투여시 2일만 인정 후 심사조정 |
- Diclofenac
Sodium 제제 |
- 류마티양 관절염, 골관절염 등에 허가받은 Diclofenac Sodium
제제를 편도염, 인후두염등 상병에 투여하여 Diclofenac Sodium
제제의 약제비 심사조정 |
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