: 금액산정차고, 증빙자료 미제출 등으로 조정후 재심사조정 청구하여 인정되는 비율이 77%임
☞ 심사참고 자료 첨부와 관련
- “참조”란 활성화
- 간단히 검사결과 등의 기재가 필요한 경우 참조란 활용
-
“참조”란 기재시 주의사함
- 참조란 기재시 검사수치 등 알아보기 쉽게 기재
-
심사시 참고할 자료의 범위 공개
- 현재 검토중이면, 심사실 알림방 게제 예정
2. 임부금기
☞ 고시 제2008-132호(2009.04.01)
▶ 특정기호 신설
구분코드
특정내역
특정내역기재형식
설 명
MT024
임부정보 및
임부금기
의약품
처방(조제사유)
X(1)/X(9)200)
의료기관(의,치과 및 보건기관)에서 환자에게 의약품을 처방,조제하거나 약국에서 의약품을 조제(직접 조제 포함) 시 임부 여부를 확인하여 임부인 경우 'Y'를 기재하고 임부금기 의약품코드와 구체적 처방(조제) 사유를 기재
Y(임부)/임부금기 의약품코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재
(영문200자, 한글100자)
※ 임부금기 의약품이 2개 이상인 경우 각각 기재
▶ 대상품목
-
식품의약품안전청장이 공고한 임부금기 성분을 포함하는 품목으로서 아래의 조건에 해당하는
품목(314항목)
임부금기 대상 품목
제형
경구제, 주사제, 제형이 명시된 외용제
단일/복합
공고성분을 포함하는 단일제와 복합제를 모두 포함
▶ 등급에 따른 심사적용
등급
심사적용방법
1등급
부득이하게 사용하는 경우 그 사유를 명시하면 심평원장이 인정여부를 별도 판단
2등급
의약품 처방빈도와 임상적 상황의 다양성을 감안하여 정보제공으로 갈음
-
부득이하게 사용하는 경우 투약 이전 환자에게 적절한 아내 조치
M등급
임상적 상황에 따라 1등급 또는 2등급 중복인 성분
▶ 점검구분자와 관련한 심사방법 및 사유전송 여부
점검구분자
심사(심평원)
사유전송여부(프로그램)
C
예외사유 기재해도 자동조정
사유입력창이 뜨지 않음
B
사유기재 시 예외인정 가능
* 심사시 메시지처리하여 정밀심사
예외사유를 전송함
A
해당없음
사유입력창이 뜨지 않음
D
사유 유무여부에 관계없이 전건
정밀 심사
사유입력창이 생성됨.
☞ 현재 점검구분자 C에 해당하는 성분은 없으며,
1 등급 전품목이 점검구분자 B, 2 등급 전품목이 A, 1+2등급 전품목이 D에 해당함.
▶ 경고문구
금기등급
팝업문구
1등급
예외사유 기재해도 자동조정
2등급
사유기재 시 예외인정 가능
* 심사시 메시지처리하여 정밀심사
M등급
해당없음
점검구분자
팝업문구
C
절대금기로 처방변경이 필요합니다.
※ ‘m등급’ : 1등급 해당하는 경우 사유전송, 2등급에 해당하는 경우는 사유 전송할 필요 없음.
☞ m등급의 경우 임상적 상황에 따라 금기 등급이 달라지므로 사유 전송 여부는 처방,조제권자의
판단으로 결정
3. 사유코드 관련 안내
[ 조정코드 신설 ]
코드
내 용
3
차상위2종환자 입원가산식대 급여기준범위 초과
[ 불능코드 문구 추가 ]
코드
종 전
변 경
6701
"질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 진료비총액, 보훈청구액, 100/100 총액, 비급여 총액 기재누락 또는 기재착오
"질병군(DRG)별 포괄수가 대상 진료분의 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 보험자부담금, 본인부담상한액초과금, 진료비총액, 보훈청구액, 100/100 총액, 비급여 총액 기재누락 또는 기재착오, 차상위본인부담경감대상자 또는 희귀난치성질환자 의료비지원대상자 본인부담금 기재착오"
4 .2009년 요양급여 적정성 평가 계획
☞ 신규평가 항목
▶혈액투석 적정성 평가
□ 평가배경
- 혈액투석 환자의 지속적 증가로 의료서비스 이용률 증가, 의료비 증가
(‘07년 진료비 9,282억원)
- 혈액투석 환자의 삶의 질 문제가 크고, 뇌졸중, 심질환, 감염 등으로 사망이 많아
환자관리에 대한 질 평가 필요
□ 대상기관 : 혈액투석 청구 기관(‘08.6월기준, 626기관)
□ 대상기간 : ‘09년 건강보험 및 의료급여 진료분
□ 평가내용 : 시설, 장비, 진료과정 등 평가
□ 전문가 자문단 구성 “적정성 평가세부계획” 마련, 중평위 심의(‘09.1~4월)
□ 평가세부계획 공개 및 교육 등 평가착수(‘09. 5월)
▶의료급여 정신과 병의원 적정성 평가(기획 평가)
□ 평가대상 : 의료급여 정신과 입원급여 청구기관(570여개기관)
□ 평가내용 : 시설, 장비 등 평가 및 의료서비스 제공내역 모니터링 추진
□ 전문가 자문단 구성 “적정성 평가세부계획” 마련,중평위 심의(‘09.1~6월)
□ 평가세부계획 공개 및 교육 등 평가착수(‘09.7월)
▶ 요양병원 입원급여 적정성 평가(‘08년 신규항목 : 계속)
□ 요양병원형 일당정액수가제로 제공되는 의료서비스의 과소제공 가능성을 방지하고
서비스의 질적 수준에 대한 적정성 확보 필요
- 복지부 보험평가팀-831호(‘08.2.15) ‘08년도 요양급여적정성평가 계획 승인
□ 평가대상 및 기간 : 572개 요양병원, ‘08년 7~9월 진료분(건강보험, 의료급여)
□ 평가지표 : 시설 등 22개 지표, 일상생활수행능력감퇴환자분율 등 3개 질 지표
□ ‘09년 주요 추진방향
- 자료 분석 및 평가결과 심의(‘09년 2분기)
- 평가결과 통보 및 공개, 설명회, 추구평가계획 수립 등
5. 병용 ? 연령금기 관련 하반기 심사현황 모니터링 결과
▶ 월별 전체 조정건수 현황
심사년월
전체 명세서건수(천건)
총 계
병 용 금 기
연 령 금 기
총계
542,108
15,460
9,743
5,717
08.7
92,815
3,684
2,359
1,325
08.8
84,955
3,038
1,945
1,093
08.9
84,076
2,894
1,932
962
08.10
92,652
1,955
1,092
863
08.11
93,432
1,760
1,021
739
08.12
94,178
2,129
1,394
735
☞ 연령금기는 조정건수가 지속적으로 감소추세이나, 병용금기는 12월에 약간 증가함.
▶ 요양기관 종별 조정현황
구 분
총계
비율
병용금기
연령금기
총계
15,460
100
9,743
5,717
종합병원
4,648
30.1
3,522
1,096
병원
2,753
17.8
1,878
875
요양병원
93
0.6
62
31
의원
3,024
19.6
1,163
1,861
☞ 병용금기는 종합병원 3,552건, 연령금기는 의원 1,861건으로 높게 나타남.
☞ 전체 조정 건 은 종합병원에서 30.1%로 가장 높게 나타남.
▶ 요양기관종별 입원 -
외래 조정현황
☞ 전체 조정건 중 입원은 종합병원 2,597건, 외래는 의원 2,222건으로 높게 나타남.
☞ 약국은 처방조제 건이 높게 나타남.
▶ 고시항목별 상위 다빈도 조정현황
-
연령금기 10항목
☞ 전체 5,717건 중 상위 10순위가 차지하는 비율은 91.6%이며, 그중 acetaminophen
encapsulated은 43.0%로 가장 많이 나타남.
-
병용금기 20항목
☞ 전체 3,507건 중 상위 20순위가 차지하는 비율은 78.7%임.
☞ 상위 20순위 중 ketorolac tromethamine과 NSAIDs 병용이 총7,597건으로 78.0%를 차지함.
6. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시개정(행위)
2007년 의약품 생동성 재평가결과 "부적합" 평가를 받은 아래 의약품에 대하여
´09.3.28일자 진료분 부터 급여중지’ 안내
연 번
제품코드
제품명
업소명
1
A03505111
한올심바스타틴정20mg
한올심바스타틴정20mg
2
A12703371
뉴스타틴정
삼진제약
3
A17001131
파마킹심바스타틴정
파마킹
4
A09505651
조스틴정20mg
일양약품
5
A04304091
대웅심바스타틴정20mg
대웅제약
6
A22606811
심바스탄정
광동제약
7
A35104201
심바정
드림파마
8
A30603691
심바로민정
현대약품
9
A09703971
심바스로텍정20mg
환인제약
10
A43900331
심스타정
알앤피코리아
11
A23402751
심타딘정
스카이뉴팜
12
A20705401
조바스틴정20mg
신일제약
13
A20502171
리포레콜정20mg
한국메디텍제약
7. 약제 변경 고시 안내
☞ 고시 제2009-50호(2009.3.23)
[ 신설 ]
구 분
세부인정기준 및 방법
Methylphenidate HCl
일반형 경구제
(품명:메칠펜정 등)
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요. 적절하게 투여시
요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 중 주의력결핍과잉행동장애
(ADHD : attention deficit hyperactivity disorder)치료에 투여한 경우에는
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지
만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록함.
- 아 래 -
가. 대상 : 6-18세이하로서 ADHD상병이 확진된 경우
나. 진단 : 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라
실시해야 함.
6-18세로서 ADHD(attention deficit hyperactivity disorder : 주의력결핍,과다행동장애)상병이 확진된 경우 인정함.
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 대상 : 6-18세이하로서 ADHD상병이
확진된 경우
나. 진단 : 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ
또는 ICD-10 가이드라인에 따라 실시
해야 함.
다. 기간 : 6개월마다 치료효과를 평가하여
계속 투여여부를 결정해야 함.
Doxycycline hyclate 제제
(품명:바이브라마이신 등)
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위(용법.용량)를 초과하여 요도염에 1일 200-300mg, 상기도염에 1일 200mg 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.
<신 설>
1. 허가사항 범위내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함.
2. 허가사항을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 인정함.
- 아 래 -
가. 요도염에 1일 200-300mg, 상기도염에 1일 200mg 투여한 경우
나. Mycobacterium. abscessus에 기인한 NTM (Nontuberculous mycobacteria) 폐질환에 1회100mg 1일 2회 투여시
[ 삭제 ]
구 분
세부인정기준 및 방법
[일반원칙]
빈혈치료제
철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있도록 검사결과를 요구하고 있는 약제들에 대해 검사결과의 구체적인 세부기준을 아래와 같이 함.
- 아 래 -
□ 일반환자는 Serum Ferritin 12ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 15%
미만인 경우
□ 만성신부전증 환자는 Serum Ferritin 100ng/㎖ 미만?
또는
Transferrin saturation rate 20% 미만인 경우
8. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시개정
☞ 고시 제2009-55호(2009.4.1)
[ 신설 ]
구 분
세부인정기준 및 방법
마106
자가수혈
- 적혈구수집기를 이용한 자가수혈 산정기준
1. 적혈구 수집기를 이용한 자가수혈의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 심장수술환자
나. 희귀혈액형
다. 급속한 실혈이 있거나 광범위한 수술로 인하여 600ml이상 수혈이 예상되는
경우 등 (다만, 40㎏이하의 소아는 전혈량 대비 15%이상 실혈이 예상되는 경우)
라. 위 적응증에 해당되지는 않으나 종교적인 이유 등으로 환자가 수혈을 거부
하는 경우에는 자가수혈비용(치료재료비용 포함) 전액을 본인이 부담함.
2. Resorvoir set 등의 치료재료 비용은 별도 산정하되, 대칭기관에 대한 양측
수술시에는 각각 인정함.
[ 변경 ]
구 분
현 행
개 정
나230
미량알부민검사 인정기준
일반검사 (나1 또는 나3)에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함.
가. 당뇨병성 신증이 의심되는
당뇨병 환자
나. 심혈관계 합병 위험인자( 비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등 )가 있는 고혈압환자
2. 아울러, 동 검사는 정성검사를 우선 실시함을 원칙으로 하되, 진료상 반드시 필요한 경우에는 정량 검사를 우선 실시할 수 있음.
나230 미량알부민검사는 다음에 해당되는 환자로서 요일반검사 (나1 또는 나3)에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 당뇨병성 신증이 의심되는
당뇨병 환자
나. 심혈관계 합병 위험인자
(비만, 당뇨,
고지혈증, 뇌졸중
등)가 있는 고혈압환자
2. <삭 제>
나550
병리조직검사의 수가 산정방법
나550 해부병리조직검사의 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 림프절청소 포함 위전절제술의
병리조직검사는 나550다에 의하여 소정
금액을 산정하고, 동시에 췌장절제술,
비장절제술, 담낭절제술을 시행한 후 각
각의 병리조직 검사시는 부수장기에 대
한 검사이므로 나550나의 소정금액을 장
기별로 각각 산정함.
나. 악성 뇌종양수술후의 해부병리조직검
사는 두 부위에 각각 수술을 실시한 경
우에는 2회 인정하며 한 부위에 실시한
경우에는 1회만 산정함.
다. 두부, 복부, 하지에서 피부종양을 적출
한 후 실시한 해부병리조직검사는
나550나의 소정점수를 부위별로 각각
산정함
나550 병리조직검사의 수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가.- 나. (현행과 같음)
다. 피부종양을 여러부위에서 적
출한 후 실시한 해부병리조직검
사는 나550나의 소정점수를 전
신을 두부, 경부, 상·하·전·후 체
간, 좌·우·상·하지, 회음부로 구
분(11부위)하여 부위별로 각각
산정함.
사104
경피적 전기신경자극치료, 사104주.
간섭파전류치료, 사115 재활저출력레이저치료의 인정기준 및 기간
경피적 전기신경자극치료는 관절염, 염좌, 좌상에 통증완화를 위해 사용할 수 있으며, 보통 만성 Spasm에 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 의사 소견서를 첨부하여야 함.
경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2~3회로 산정함.
